心電圖中碎裂QRS波對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變范圍及狹窄程度診斷的臨床價(jià)值

柏明成，戴閩，王玉馨，葉挺巧，李強(qiáng)，張輝

(1.鹽亭縣人民醫(yī)院心內(nèi)科；2.綿陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科，四川 綿陽(yáng) 621000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病屬于一種常見(jiàn)的心血管疾病，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇、人民飲食習(xí)慣及生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率逐年升高[1-2]。盡早診斷，并對(duì)其進(jìn)行有效治療，能明顯改善冠心病患者的預(yù)后。心電圖作為一種對(duì)人體心臟電活動(dòng)進(jìn)行記錄的醫(yī)療技術(shù)，能夠?yàn)楣谛牟〉脑\斷提供可靠的數(shù)據(jù)圖像支持[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的心電圖中往往會(huì)出現(xiàn)破碎QRS波，所以可以假設(shè)，破碎QRS波(fQRS波)對(duì)冠心病的診斷可能具有一定的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院2016年10月至2018年10月收治的327例疑似冠心病患者進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)冠脈造影術(shù)，分為冠心病組(n=230)及非冠心病組(n=97)。其中冠心病組，男性143例，女性87例，年齡42～75歲，平均(59.15±10.42)歲。非冠心病組中，男性63例，女性34例，年齡在41～77歲，平均(60.41±10.65)歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合冠脈造影適應(yīng)癥?；颊邔?duì)其治療表示知情，并簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前已服用抗心律失常藥物；(2)嚴(yán)重的肝腎功能不全、腦血管意外、先天性心臟病患者以及存在冠狀動(dòng)脈搭橋病史、其他血管畸形；(3)電解質(zhì)紊亂。

1.3 檢查方法

兩組患者均采用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀ECG-1350P進(jìn)行心電圖檢查，同時(shí)由同一位醫(yī)師對(duì)患者心電圖中破碎QRS波進(jìn)行判讀。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

破碎QRS波的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者心電圖出現(xiàn)了QRS波呈三相波或多相波的情況，包括典型RSR’型，R波或S波出現(xiàn)切跡或頓挫；(2)QRS波時(shí)限<120 ms；(3)Q波未出現(xiàn)或者同時(shí)出現(xiàn)，而此時(shí)，Q波可能出現(xiàn)切跡或頓挫；(4)還有一些其他的形式，如出現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的2個(gè)及以上導(dǎo)聯(lián)等。

冠狀動(dòng)脈造影的判讀，參考《冠心病臨床手冊(cè)》進(jìn)行診斷分析[4]，具體而言，研究組將存在單支或多支冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)一半的患者定性為冠心病，并詳細(xì)記錄管狀動(dòng)脈的血管支數(shù)、血管狹窄程度等。從病變的血管支數(shù)數(shù)量上看，單支病變指的是有一支主干冠狀動(dòng)脈狹窄的程度超過(guò)了50%，而雙支則是指有任意的兩支滿足上述條件，多支病變則為三支及其以上。從狹窄程度上分析，狹窄程度如果為100%，稱(chēng)為閉塞狀態(tài)；超過(guò)75%為重度狹窄；超過(guò)50%為中度狹窄；未超過(guò)50%為輕度狹窄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 心電圖中碎裂QRS波發(fā)生情況的比較

冠心病組中，心電圖中出現(xiàn)破碎QRS波的有176例，占比76.5%。在非冠心病組中，心電圖中出現(xiàn)破碎QRS波有32例，占比32.9%。冠脈組心電圖中破碎QRS波發(fā)生率高于非冠脈組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 心電圖碎裂QRS波與冠脈造影結(jié)果比較[n(%)]

*P<0.05，與冠心病組比較。

2.2 心電圖中出現(xiàn)碎裂QRS波在冠脈組中靈敏度、特異度、陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)值

碎裂QRS波檢驗(yàn)冠心病靈敏度為76.5%，特異度67.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.6%，陰性預(yù)測(cè)值為54.6%，總符合率為73.7%，Kappa值為0.41。

2.3 心電圖碎裂QRS波與冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)的關(guān)系

經(jīng)冠脈造影證實(shí)，在230例冠心病患者中，屬于單支血管病變68例，雙支血管病變74例，多支血管病變88例。不同冠狀動(dòng)脈的血管支數(shù)與破裂QRS波檢出率之間是差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 心電圖碎裂QRS波與冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)的關(guān)系

*P<0.05，與雙支病變組比較；#P<0.05，與多支病變組比較。

2.4 心電圖碎裂QRS波與冠狀動(dòng)脈罪犯血管的關(guān)系

在230例冠心病患者中，左前降支49例，左回旋支71例，右冠狀動(dòng)脈110例。心電圖破碎和不同冠狀動(dòng)脈罪犯血管之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表3。

表3 心電圖碎裂QRS波與冠狀動(dòng)脈罪犯血管的關(guān)系

2.5 心電圖碎裂QRS波與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系

經(jīng)冠脈造影證實(shí)，在230例冠心病患者中，屬于中度狹窄的有59例，重度狹窄的有104例，完全閉塞的有67例。不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度患者在破碎QRS波的檢查上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但是從嚴(yán)重程度上看，其中度狹窄程度的檢出率是低于重度以及閉塞狀態(tài)的，而重度的檢出率也是完全低于閉塞狀態(tài)的。見(jiàn)表4。

表4 心電圖碎裂QRS波與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系

*P<0.05，與中度狹窄組比較；P<0.05，與重度狹窄組比較。

3 討論

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)該檢查，能夠準(zhǔn)確的對(duì)患者的冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行判斷，為臨床治療提供依據(jù)[5]。但是，該技術(shù)本身存在風(fēng)險(xiǎn)性，且檢查費(fèi)用高，因此在臨床開(kāi)展過(guò)程中受到了阻礙。心電圖具有無(wú)創(chuàng)傷、可重復(fù)、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于心血管疾病檢測(cè)[6]，在冠心病診斷與治療中具有重要指導(dǎo)作用。

碎裂QRS波是心電圖領(lǐng)域中又一個(gè)等位性Q波樣改變。具體指的是，在心電圖中，排除了束支及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯后，冠狀動(dòng)脈的供血區(qū)域也會(huì)存在2個(gè)或者更多的導(dǎo)聯(lián)形式，如RSR’波(QRS時(shí)限<120 ms)，可伴有或不伴有病理性Q波[7-9]。當(dāng)心肌出現(xiàn)一定范圍的損傷、缺血、壞死或瘢痕時(shí)，心肌激活順序改變或部分心肌除極速率下降而導(dǎo)致電活性延遲使心肌電活動(dòng)的異質(zhì)性增加，體表心電圖上表現(xiàn)為不同形態(tài)的破碎QRS波。據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)顯示，多位學(xué)者認(rèn)為碎裂QRS波與冠心病之間必然存在聯(lián)系，其中，楊帆等[10]發(fā)現(xiàn)了影響冠狀動(dòng)脈慢血流獨(dú)立的因素，其中通過(guò)碎裂QRS波可以進(jìn)行心律失常的提示。石亞君等[11]則發(fā)現(xiàn)，心電圖出現(xiàn)碎裂QRS波的時(shí)候，則會(huì)出現(xiàn)更高的心血管事件，而其可以被認(rèn)定為患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)心源性死亡預(yù)測(cè)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。除此之外，趙瑞平等[12]指出碎裂QRS波可以作為心肌缺血敏感的常規(guī)指標(biāo)，而指標(biāo)可以針對(duì)冠心病的診斷和評(píng)估進(jìn)行分析。

本研究通過(guò)對(duì)327例疑似冠心病患者進(jìn)行心電圖上有無(wú)碎裂QRS波觀察，并與冠脈造影結(jié)果比較，結(jié)果顯示碎裂QRS波診斷冠心病靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、總符合率、Kappa值分別為76.5%、67.0%、84.6%、54.6%、73.7%、0.41%，而該實(shí)驗(yàn)則進(jìn)一步表明了碎裂QRS波對(duì)冠心病具有一定提示作用，能夠更好地作為冠心病診斷的依據(jù)。具體而言，當(dāng)患者出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)時(shí)，心室肌除極電位變化，此時(shí)，心肌電活動(dòng)也會(huì)出現(xiàn)一定的遲滯，與此同時(shí)，心室肌激活的順序會(huì)發(fā)生改變，心肌電活動(dòng)非同步性增加，這個(gè)時(shí)候則會(huì)造成心電圖QRS波出現(xiàn)多種形態(tài)的反饋，即本研究討論的碎裂QRS波。本研究證實(shí)，隨著患者冠脈病變的血管數(shù)量的差異性變化，其數(shù)量越多，心電圖出現(xiàn)碎裂QRS波的幾率也會(huì)越高。而冠狀動(dòng)脈病變血管的支數(shù)也對(duì)其產(chǎn)生不小的影響，即支數(shù)越多，心肌缺血波及范圍也就增大，當(dāng)患者存在較多的缺血心肌細(xì)胞的時(shí)候，發(fā)生碎裂QRS波的幾率也會(huì)提升。除此之外，本研究顯示患者不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度在碎裂QRS波檢出率上也存在差異性，即碎裂QRS波可以提示患者冠脈狹窄的實(shí)際程度。究其原因，主要是由于冠狀動(dòng)脈狹窄程度較為嚴(yán)重的患者，其管腔內(nèi)的血流速度較為緩慢，而壞死的心肌中則有較多島狀存活心肌組織，此時(shí)，則會(huì)引起心肌除極延遲，心電圖上更易記錄到碎裂QRS波。

綜上所述，碎裂QRS波能夠成為分析冠心病患者病情的一種指標(biāo)，而且作為無(wú)創(chuàng)的形式更加受到患者的接納，能夠有效的識(shí)別患者冠狀動(dòng)脈的狹窄程度以及病變的范圍，可以推廣使用。