壓力泵對(duì)老年髖部骨折后下肢深靜脈血栓的預(yù)防效果

吳宇航

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000)

老年髖部骨折在臨床中較為常見(jiàn)。由于高齡患者機(jī)體條件較差，生理功能退化，合并內(nèi)科疾病多，加上受骨折本身和手術(shù)創(chuàng)傷影響，血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，引起靜脈回流障礙，易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)[1]。DVT作為骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，有報(bào)道[2]指出老年髖部骨折術(shù)后若處理不當(dāng)，DVT發(fā)生率可高達(dá)40%～60%，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。目前，臨床防治DVT多采用低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)，且隨著圍手術(shù)期預(yù)防保健措施的不斷完善，機(jī)械預(yù)防(如壓力泵間歇充氣加壓裝置)也逐漸受到臨床各科室重視[3]，但二者聯(lián)合應(yīng)用是否可增益預(yù)防術(shù)后DVT效果尚需進(jìn)一步論證，這方面相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。據(jù)此，本研究擬對(duì)200例老年髖部骨折患者設(shè)置分組對(duì)照，重點(diǎn)分析壓力泵在老年髖部骨折后DVT的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2016年4月至2017年4月期間在創(chuàng)傷骨科接受治療的200例老年髖部骨折患者，均通過(guò)癥狀體征、X線片、CT檢查等確診髖部骨折，年齡≥65歲，彩超顯像檢查未發(fā)現(xiàn)DVT，符合手術(shù)適應(yīng)證，患者及家屬知情同意。排除病理性骨折或合并開(kāi)放性骨折、既往接受抗凝治療或DVT史、合并器質(zhì)性病變等。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各100例。對(duì)照組男性58例，女42例；年齡65～77歲，平均(71.3±5.9)歲；骨折類(lèi)型包括股骨頸骨折57例，轉(zhuǎn)子間骨折43例。觀察組男性54例，女46例；年齡65～79歲，平均(71.5±6.2)歲；股骨頸骨折61例，轉(zhuǎn)子間骨折39例。兩組髖部骨折患者在性別、年齡及骨折類(lèi)型方面相較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均由本院資深創(chuàng)傷骨科醫(yī)師選擇相應(yīng)手術(shù)處理，股骨頸骨折行人工雙動(dòng)頭置換術(shù)，轉(zhuǎn)子間骨折行股骨近端防旋刀片髓內(nèi)釘(PFNA)，低分子肝素使用依諾肝素鈉皮下注射等。對(duì)照組：術(shù)前10 d靜脈注射LMWH(低分子量肝素鈉注射液；規(guī)格：0.4 mL:5 000 IU；齊魯制藥有限公司)，1次/d，持續(xù)治療2 周。觀察組：給予LMWH干預(yù)基礎(chǔ)上，對(duì)患側(cè)肢行壓力泵間歇充氣加壓治療處理，采用德國(guó)里斯特公司生產(chǎn)的Power-Q3000型壓力泵，自動(dòng)檢測(cè)患者下肢靜脈再充盈時(shí)間并自行運(yùn)行操作，30～40 min/次，1次/d，持續(xù)治療2周。兩組術(shù)后均給予補(bǔ)液、合理膳食指導(dǎo)、預(yù)防感染、抬高患肢15 °等基礎(chǔ)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定的《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南(草案)》[4]，術(shù)后1周行彩超檢查。DVT彩超診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈管腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性回聲，靜脈血管不能被壓癟，血栓處的靜脈內(nèi)血流信號(hào)異常(無(wú)信號(hào)或者少量血流信號(hào))，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的DVT發(fā)生情況。術(shù)后2周，觀察患側(cè)肢腫脹疼痛情況，行凝血功能和血液流變學(xué)檢查。腫脹程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：(1)I級(jí)：較周?chē)Ｆつw腫脹，但骨折周?chē)つw皮紋尚存，腫脹中心高度<0.5 cm；(2)II級(jí)：腫脹較明顯，皮紋消失，但無(wú)水泡，腫脹中心高度0.5～1.0 cm；(3)III級(jí)：腫脹明顯，皮膚硬緊，皮紋消失，出現(xiàn)水泡，但無(wú)骨筋膜室綜合征，腫脹中心高度>1.0 cm。采用數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS)評(píng)估患者術(shù)后1周、2周疼痛情況。凝血及血液流變學(xué)生化檢測(cè)：晨起抽取空腹靜脈血5 mL，檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶(APTT)、D-二聚體(DDi)、血漿纖維蛋白原(FIB)、血液黏度、全血粘度水平等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DVT發(fā)生率比較

術(shù)后1個(gè)月，對(duì)照組、觀察組分別發(fā)生10例、3例DVT，兩組DVT發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.031，P<0.05)，見(jiàn)表1。

*P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.2 兩組患者患肢腫脹疼痛程度比較

術(shù)后2周，觀察組患肢腫脹程度分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.475，P<0.05)，見(jiàn)表2；兩組疼痛NRS評(píng)分均較術(shù)后1周顯著下降(P<0.05)。觀察組術(shù)后1周、2周時(shí)NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患肢腫脹程度分級(jí)結(jié)果比較[n(%)]

*P<0.05，與對(duì)照組比較。

表3 兩組患者患肢疼痛NRS評(píng)分比較

*P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較

術(shù)后2周，兩組患者凝血功能指標(biāo)PT、APTT水平均較術(shù)前延長(zhǎng)，DDi、FIB水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但組間指標(biāo)相較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者相關(guān)生化指標(biāo)比較

*P<0.05，與本組術(shù)前比較。

2.4 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后2周，兩組患者血液黏度、全血粘度均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組較對(duì)照組下降更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較

*P<0.05，與術(shù)前比較； #P<0.05，與對(duì)照組比較。

3 討論

DVT本質(zhì)是一種靜脈回流障礙性疾病，其病因多與患肢局部血流速度減緩、血管內(nèi)膜損傷及血液高凝狀態(tài)有關(guān)。骨折創(chuàng)傷、手術(shù)刺激、術(shù)后長(zhǎng)期臥床等是DVT高發(fā)的危險(xiǎn)因素，尤其是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后更為常見(jiàn)[5]。國(guó)內(nèi)外有報(bào)道[6-7]指出，老年髖部骨折患者作為DVT的高發(fā)人群，長(zhǎng)期臥床和下肢活動(dòng)減少，小腿機(jī)泵功能衰退，引起下肢回心血流減緩和深靜脈血液淤滯，血液高凝狀態(tài)明顯，繼發(fā)肺栓塞等危險(xiǎn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。LMWH是由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，抗凝血因子X(jué)a活性和IIa活性比為3.2，能顯著降低術(shù)后DVT發(fā)生，因此中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)明顯將LMWH作為防治DVT指南的推薦藥物[8]。

PT，APTT、TT、FIB是反映內(nèi)源性及外源性凝血功能水平，可敏感評(píng)估機(jī)體血凝狀態(tài)。本研究中兩組術(shù)后2周凝血功能指標(biāo)和術(shù)前相較，PT、APTT水平均明顯延長(zhǎng)，DDi、FIB水平降低，說(shuō)明了LMWH對(duì)改善血液高凝狀態(tài)效果顯著[9]。為進(jìn)一步優(yōu)化臨床預(yù)防DVT的實(shí)際效果，醫(yī)護(hù)人員往往會(huì)指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢骨骼肌主動(dòng)收縮活動(dòng)，但患者尤其是老年患者受骨折創(chuàng)傷或術(shù)后疼痛影響，其依從性并不高。壓力泵是臨床預(yù)防DVT的有效器械，成為圍手術(shù)期的有效干預(yù)防治DVT手段[10]。壓力泵采用間歇充氣裝置，其工作原理是利用壓力循環(huán)漸進(jìn)式變化的氣壓帶對(duì)下肢反復(fù)加壓，擠壓深層組織，有規(guī)律的按摩肌肉組織，可明顯增加局部組織的血液循環(huán)，加速下肢回心血流和深靜脈血液循環(huán)，起到改善患肢血液流變學(xué)、預(yù)防DVT的作用[11]。本研究顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月DVT發(fā)生率為3.00%，明顯低于對(duì)照組10.00%，且術(shù)后2周血漿粘度、全血黏度也較對(duì)照組下降更為明顯，這與和李昱川等[12]結(jié)論相符合，充分說(shuō)明壓力泵對(duì)老年髖部骨折術(shù)后DVT的顯著預(yù)防效果。

患者受骨折本身和手術(shù)創(chuàng)傷影響，局部軟組織常伴有不同程度的腫脹、疼痛，不利于患者開(kāi)展相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，給患者帶來(lái)生理痛苦和影響骨折順利愈合[13]。本研究顯示，觀察組術(shù)后2周時(shí)患者腫脹程度分級(jí)和疼痛NRS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，這與何斌等[14]研究結(jié)論相一致，說(shuō)明壓力泵的應(yīng)用能起到減輕患者腫脹疼痛、預(yù)防DVT發(fā)生的顯著作用。有報(bào)道[15]指出壓力泵通過(guò)擠壓按摩下肢深層組織，改善血流動(dòng)力同時(shí)增加氧和營(yíng)養(yǎng)成分的供給，促進(jìn)新陳代謝和滲出液的吸收，減輕滲出液刺激及炎癥反應(yīng)損傷，加速骨折部位組織胺、5MT和鉀離子等致痛物質(zhì)的清除，起到抗炎消腫、減輕疼痛的作用。此外，壓力泵采用機(jī)械治療的方式，操作簡(jiǎn)單，使用方便，聯(lián)合LMWH預(yù)防DVT效果更佳。

綜上所述，常規(guī)LMWH治療預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后DVT的同時(shí)，采用壓力泵治療處理可增益DVT的預(yù)防效果，減輕患者腫脹疼痛等，值得臨床推廣應(yīng)用。