超聲造影評價高強度聚焦超聲消融治療子宮肌瘤療效的價值

胡紅，許芙蓉，但漢麗，魏薇，江書碧，封玲

(1.重慶市江北區中醫院特檢科；2.重慶市江北區中醫院婦產科，重慶 400020)

子宮肌瘤是女性生殖系統中極為常見的良性腫瘤，30～50 歲多發，40～50 歲發病率高達51.2%～60.9%[1]。子宮肌瘤可引起患者經期延長、經量增多、下腹部包塊、盆骶部不適等，也可繼發慢性貧血及造成相關性不孕[2]，對患者健康及生活質量產生明顯影響。高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)作為一種無創性治療方法，通過高能聚焦使腫瘤組織產生凝固性壞死，對子宮肌瘤、前列腺及骨腫瘤等的治療有良好療效[3]。消融治療中，應用影像學評估判斷是否達到腫瘤完全壞死及清除殘余灶是提高療效的關鍵因素。以往除應用常規彩超外，多采用增強磁共振作為其評價的主要方法，但其費用高，不適合在基層醫院推廣。近年來，超聲造影技術因能直觀準確地顯示腫瘤血供及組織灌注，已初步用于評價各種介入治療的效果[4]。本研究通過比較超聲造影與常規彩色多普勒超聲觀察子宮肌瘤HIFU消融治療后效果，探討超聲造影評估HIFU治療子宮肌瘤療效的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年3月在重慶市江北區中醫院診斷為子宮肌瘤并行HIFU治療的患者98 例，年齡30～54 歲，平均(36.05±3.17) 歲。隨機分成實驗組(n=52)和對照組(n=46)。肌瘤直徑1.9～7.8 cm，單發肌瘤83 例，多發肌瘤14 例(病灶113 個)，研究經醫院倫理委員會批準，患者檢查前簽署知情同意書。所有超聲檢查均由兩名有多年檢查經驗的婦產科超聲醫師進行，患者在參加本研究前未行任何治療，排除嚴重心肺疾病，術前常規檢查肝腎功能及血、尿、大便常規。

1.1.2 儀器 采用深圳普羅惠仁醫學科技有限公司(PRO2008型)超聲聚焦腫瘤消融機。聲功率5500 W/cm2，焦距范圍130 mm，焦域大小3 mm×3 mm×11 mm，頻率1.2～1.3 MHz，內置的實時監測超聲為mylab60～65 plus(意大利百盛公司)彩色多普勒超聲診斷儀，B超深度164 mm，探頭頻率2.5～8 MHz。

1.2 方法

1.2.1 HIFU治療 采用非麻醉下治療。囑前2 d禁食產氣食物，選擇易消化飲食，HIFU當天術前排空大便。適度充盈膀胱，取仰臥位，治療區域皮膚均勻涂抹超聲耦合劑，水囊緊貼患者下腹部，治療參數：常規輸出功率為260 W,治療每個點的打擊時間0.10 s，間隔時間0.20 s，打擊次數10 次。每發射1次，點間距為2 mm，行間距為4 mm，治療層間距為2 mm。根據患者的耐受度、肌瘤大小、位置的深淺及血供豐富程度適當調整參數。治療全程在超聲實時監控下進行，內置超聲探頭精確定位后開始勾邊治療，按照由點到線、由線到面及由面到體的方式逐層掃描覆蓋治療靶區。

1.2.2 彩超檢查 采用GE LOGIQ-E9彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)，經腹探頭頻率為2～7 MHz。治療前詳細記錄子宮肌瘤的部位、大小及回聲表現，用彩色多普勒(CDFI)觀察肌瘤的血流信號。肌瘤體積計算公式：V(cm3)=(1/6)×π×左右徑×上下徑×前后徑。肌瘤體積縮小率(%)=[(治療前體積-治療后體積)/治療前體積]×100%[5]。血流分級采取Adler半定量法[6]，0級：無血流信號；I級：血流少量，可見1～2處點狀血流；II級：血流中量，可見3～4處點狀血管或一條主要血管，其長度超過病灶的半徑；III級：血流豐富，可見4條以上血管或血管相互連通，交織成網。對照組HIFU治療后即刻進行彩超復查，以腫瘤回聲增強及未見彩色血流信號為判斷腫瘤壞死的指標，如果發現腫瘤內仍然有顯示彩色血流信號的區域，則判斷為殘留病灶，隨即對其進行再次HIFU治療。

1.2.3 超聲造影檢查 采用GE LOGIQ-E9彩色多普勒超聲診斷儀。實驗組治療前除彩超記錄相關資料外，另行超聲造影檢查，造影的機械指數設為0.17，增益為10。造影劑選用聲諾維(意大利Bracco公司)。每次加5 mL生理鹽水，調配成混懸液。經肘前靜脈注入造影劑2 mL，隨即用5 mL生理鹽水沖洗。實時連續觀察肌瘤的范圍、血流灌注情況顯示子宮肌瘤呈整體高增強(圖1)。HIFU治療后即刻進行超聲造影，以腫瘤超聲造影無增強為判斷腫瘤壞死的指標，如果腫瘤內仍然有高增強的強化區域，則判斷為殘留病灶，隨即對其進行再次HIFU治療(圖2)。

1.2.4 療效評價 治療后6 個月復查彩超及造影(圖3)，觀察實驗組與對照組患者肌瘤回聲、體積及血流的變化。參考實體腫瘤療效判斷RECIST標準[7]，以腫瘤縮小≥30%為顯效，腫瘤縮小<30%或無變化為有效，腫瘤增大≥20%為無效。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 HIFU治療后肌瘤體積、血供的變化

所有患者總共113個肌瘤(實驗組52 例62 個肌瘤，對照組46 例51 個肌瘤)在HIFU治療后，多數肌瘤體積明顯縮小，血流灌注明顯減少，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

2.2 HIFU消融治療療效比較

實驗組通過超聲造影監測評估，肌瘤體積縮小率明顯高于對照組(P<0.05)，顯著有效率明顯大于對照組(P<0.05)。見表3。

組別治療前治療后6個月實驗組(n=52)57.24±28.7120.14±17.32對照組(n=46)59.32±27.4331.69±19.58P值0.773 0.001

表2 治療前后子宮肌瘤血供的變化(Adler分級)

表3 兩組子宮肌瘤HIFU消融治療療效比較[n(%)]

3 討論

高強度聚焦超聲(HIFU)治療肌瘤的機理是通過特制的超聲波換能器局部聚焦，使組織溫度瞬間上升，產生的熱效應、機械效應、空化效應使肌瘤發生凝固性壞死，從而停止生長，體積縮小甚至最終被機體逐步吸收。研究[8]表明，HIFU治療子宮肌瘤的肌瘤復發率與外科手術相比差異無統計學意義。作為一種非侵入性治療技術，不良反應較少，既保留了子宮，又具有安全可靠的療效，得到了臨床的廣泛應用。HIFU治療肌瘤取得成功的關鍵是病灶能夠完全壞死達到有效消融。所以，在術前制定方案、選擇針對性治療參數、把握治療結束的時機、是否追加治療等多個環節上采取合適的影像學方法評估非常重要。

彩超無輻射，觀察子宮肌瘤的回聲、體積變化方便易行，但常規彩超對邊界不清楚、形態不規則的肌瘤、以及子宮后壁深部肌瘤的范圍、大小測量往往會不太準確，實際上腫瘤的邊界可能要大于常規超聲測量的邊界[9]，造影后肌瘤內造影劑消退較快，表現為低回聲區，而包膜呈持續時間較長的環狀增強，與周圍肌層差別明顯，也更易于鑒別肌瘤與正常肌層[10]，所以對于邊界的判斷超聲造影更為準確，從而對HIFU消融時及后期補充治療時的邊界定位給予更大幫助。

Vaezy等[11]的研究提示，HIFU的空化效應能促進血管內血栓形成，使肌瘤周邊及內部的血管腔栓塞導致血管減少，故動態觀察肌瘤的微血管血流灌注變化是判斷消融治療是否有效的重要指標。子宮肌瘤的假包膜上具有豐富的血管以保持肌瘤的血供，而中心血供來源于外周血管網的分支動脈構成滋養血管樹，內部相對缺乏血供[12]，彩色多普勒技術只能顯示較大血管內流速較高的血流多普勒信號，故往往較容易顯示肌瘤周邊包膜的環狀血流而肌瘤內部血供顯示不明顯，加上對深部組織的血流敏感性較低，對位于遠場的肌瘤血供顯示更是欠佳，它難以顯示腫瘤內微血管的低速血流灌注情況，使觀察治療前后肌瘤血供的變化受到明顯限制。超聲造影利用造影劑微泡在聲場作用下的非線性效應，顯示動態的增強類型[13]，諧波超聲造影明顯提高檢出的血流信號的信噪比，可以實時動態地觀察肌瘤的微血管灌注情況，提供比普通彩超更豐富、更明確的診斷信息。既有研究提示[14]，將超聲造影應用于HIFU治療肌瘤的各個階段可以明顯提升消融治療的臨床效果。本研究的結果亦表明，實驗組的肌瘤體積縮小率、治療的顯著有效率明顯大于對照組。超聲造影的應用，使HIFU治療肌瘤的療效得到提高。

研究[15]表明，肌瘤體積<65 cm3的治療顯效率較高，大的肌瘤容易發生變性，玻璃樣變、囊性變等肌瘤內部液性成分增加，超聲能量能輕易透過而不易沉積，故影響消融效果，而且血供豐富的肌瘤HIFU治療前造影呈明顯高增強，治療過程中局部熱量被迅速帶走，難以達到組織壞死的溫度。王勇等[16]研究提示子宮肌瘤的血流灌注越快，消融難度會增加，而且超聲造影呈高增強的肌瘤HIFU后易發生肌瘤殘留，治療效果也會較差。本研究中出現1 例治療無效，可能與上述原因有關。因此，HIFU治療的關鍵在于熱量聚焦，熱量的散失會影響消融的效果，豐富的血流帶走了超聲能量導致消融失敗。超聲造影可對肌瘤的血供狀態進行預測評估，能幫助制定合適的HIFU治療方案，對于血供十分豐富的子宮肌瘤，先采用子宮動脈栓塞，再行HIFU治療，可望提高其療效。

HIFU治療中殘留病灶的補充消融也是重要的環節。既往研究表明[17]，超聲造影能夠敏感地顯示子宮動脈栓塞治療前后肌瘤微血管的動態變化。此外，由于造影對觀察肌瘤治療前后血流變化的敏感性高，使用方便快捷，治療后即刻進行超聲造影，對病灶局部仍有血流灌注的腫瘤活性區域及時給予補充治療可以使消融率顯著提高[18]。本研究表明，超聲造影能清楚顯示消融后的無灌注區域和殘留組織的增強情況，對造影顯示肌瘤內殘留的病灶進行再次消融，既可以最大程度消融肌瘤，又避免了重復治療已經消融壞死區域，使效率得到明顯提高。本研究結果顯示實驗組消融總有效率達到了98.4%，證實超聲造影對HIFU的補充治療評估使療效明顯增加。所以，只需要利用超聲造影顯示腫瘤消融后是否有肉眼可見的增強，即可幫助評估HIFU療效。研究[19]證明，子宮肌瘤HIFU治療后即刻進行超聲造影判斷腫瘤壞死范圍，其準確性與增強磁共振成像具有很好的相關性。而且超聲造影能夠在HIFU治療結束后即刻進行，通過實時造影多平面、多角度連續掃查，及時發現殘余病灶，引導再次HIFU消融治療，從而獲得更確切的療效。新近也有學者應用超聲造影即刻評價子宮肌瘤微波熱消融治療效果，引導再次消融治療，證實其效果優于增強MRI評估組，并認為超聲造影具有的實時動態顯像能力可能是造成這種差別的原因[20]。

綜上所述，超聲造影可以實時、準確地顯示肌瘤的血供情況，在治療前可充分預測效果制定方案，在治療后可觀察消融程度及范圍，顯示殘留病灶并引導再次消融，從而提高HIFU治療子宮肌瘤的臨床療效，適合在基層醫院進一步推廣應用。