比較兩種不同的麻醉方法對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者早期術(shù)后恢復(fù)的影響

李樂，章云飛，陳森，趙博，盧錫華

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)在技術(shù)及器械方面的不斷改進(jìn)，其在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用已十分廣泛，因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已被廣大醫(yī)生和患者所接受。但腹腔鏡手術(shù)存在由CO2氣腹所致的腹內(nèi)高壓和長時(shí)間的CO2吸收進(jìn)入血液所致的高碳酸血癥，以及腔鏡操作結(jié)束時(shí)腹腔內(nèi)壓驟降誘發(fā)的類似于缺血-再灌注損傷，這些損傷刺激會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，致使細(xì)胞炎性因子之間平衡紊亂及術(shù)后臟器功能障礙，從而影響腫瘤患者治療效果及術(shù)后恢復(fù)情況[1]。基于腹腔鏡手術(shù)的這些不利因素，要求麻醉醫(yī)生采取適宜的麻醉方式以減輕CO2氣腹對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和臟器缺血再灌注損傷的影響，減輕腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。目前，關(guān)于哪種麻醉方法對(duì)腹腔鏡胃癌根治早期術(shù)后恢復(fù)更有利的相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究擬從優(yōu)化術(shù)中麻醉方法，比較兩種不同的麻醉方法對(duì)胃癌根治早期術(shù)后恢復(fù)情況的影響，以探討更加合理安全的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院在氣管插管全麻下?lián)衿跀M行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者80例，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，性別不限，年齡30～65歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為丙泊酚組(n=40)和七氟烷組(n=40)。納入標(biāo)準(zhǔn)：無明顯心肺功能、肝腎功能障礙及內(nèi)分泌病史；無免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病；無神經(jīng)、精神病史及重大手術(shù)史；無語言交流和理解障礙。排除有心律失常，嚴(yán)重心動(dòng)過緩患者(心率<45次/min)。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入室后進(jìn)行心電、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，建立中心靜脈通路，靜脈注射長托寧0.01 mg/kg，行左橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，用于監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，給予面罩吸氧。兩組患者均靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)面罩純氧加壓通氣3 min，待BIS 降至50以下進(jìn)行氣管插管。氣管插管完成后，連接麻醉機(jī)，機(jī)械控制通氣，預(yù)設(shè)潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，吸呼比1∶2，監(jiān)測(cè)PCO2，并據(jù)此調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，使其維持在35～45 mmHg。丙泊酚組術(shù)中采用Graseby3500T輸注泵靶控輸注丙泊酚維持麻醉，設(shè)定丙泊酚血漿靶濃度 2～3 μg /mL， 七氟烷組術(shù)中持續(xù)吸入2%～3%的七氟烷維持麻醉，氧流量2 L/min，保持七氟烷濃度≥1.0 MAC。兩組切皮前均靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/kg鎮(zhèn)痛，術(shù)中均泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1鎮(zhèn)痛，順苯磺酸阿曲庫銨0.10～0.15 mg·kg-1·h-1維持肌松，并采用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)麻醉深度，維持BIS值為45～50。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及BIS值調(diào)整麻醉用藥。手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注順苯磺酸阿曲庫銨，靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/kg鎮(zhèn)痛及4.48 mg 托烷斯瓊預(yù)防惡心嘔吐。手術(shù)結(jié)束前10 min停止輸注七氟烷、丙泊酚及瑞芬太尼，術(shù)畢靜注新斯的明2 mg及阿托品1 mg拮抗殘余肌松作用，待患者清醒后，達(dá)到拔管指征，即可拔除氣管導(dǎo)管，入PACU觀察30～60 min。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用PCIA。

1.3 麻醉監(jiān)測(cè)

術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)袖帶血壓及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。

1.4 指標(biāo)

采集兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(t1)，切開皮膚后2 h(t2)，術(shù)后24 h(t3) 和術(shù)后48 h(t4)靜脈血。每次采血8 mL，分別置于預(yù)冷的非抗凝試管中，將采好的血液呈45～60°與4 ℃冰箱放置1 h，然后用低速離心機(jī)離心5 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，分離血清，置于 -80 ℃冰柜中保存待測(cè)。用ELISA法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-8、IL-10及皮質(zhì)醇水平，并由不清楚分組情況的麻醉醫(yī)師于術(shù)前1 d及術(shù)后24 h、48 h用QoR-40表進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

本研究共納入80例患者，兩組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量及尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組患者不同時(shí)間段的HR、SBP、DBP水平相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者基本情況的比較

表2 兩組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)水平比較

2.3 兩組患者炎性反應(yīng)比較

與麻醉誘導(dǎo)前相比，兩組患者血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α及皮質(zhì)醇水平在切皮后2 h及術(shù)后24 h、48 h均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與七氟烷組患者相比，丙泊酚組患者 IL-10水平在切皮后2 h及術(shù)后24 h、48 h明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與丙泊酚組患者相比，七氟烷組患者 IL-6、IL-8、TNF-α及皮質(zhì)醇水平在切皮后2 h及術(shù)后24 h、48 h明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)刻血清炎癥因子水平比較

*P<0.05，與t1比較；#P<0.05，與丙泊酚組比較。

2.4 兩組患者QoR-40評(píng)分比較

術(shù)前1 d，兩組患者QoR-40評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第24 h，丙泊酚組患者QoR-40總評(píng)分、身體舒適度評(píng)分、情感狀態(tài)評(píng)分及疼痛評(píng)分均高于七氟烷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后48 h丙泊酚組患者QoR-40總評(píng)分及身體舒適度評(píng)分高于七氟烷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

指標(biāo)術(shù)前1 d術(shù)后24 h術(shù)后48 h身體舒適度 丙泊酚組(n=40)56.3±3.454.9±3.5?56.6±2.6? 七氟烷組(n=40)55.1±3.850.2±3.351.4±2.8情緒狀態(tài) 丙泊酚組(n=40)41.7±2.839.4±3.3?43.1±1.6 七氟烷組(n=40)42.2±2.234.6±2.842.5±2.2自理能力 丙泊酚組(n=40)24.4±0.516.9±0.417.1±0.3 七氟烷組(n=40)24.5±0.716.8±0.616.9±0.2心理支持 丙泊酚組(n=40)34.6±1.334.1±1.834.3±0.8 七氟烷組(n=40)34.6±1.133.6±0.934.4±0.5疼痛 丙泊酚組(n=40)34.3±1.432.6±1.5?34.2±0.9 七氟烷組(n=40)34.6±1.728.4±1.234.4±0.6總評(píng)分 丙泊酚組(n=40)191.5±5.1175.9±4.9?185.3±3.8? 七氟烷組(n=40)192.6±4.3167.8±3.5179.6±4.5

*P<0.05，與七氟烷組比較。

3 討論

加快術(shù)后康復(fù)是患者和醫(yī)生的共同期望。傳統(tǒng)醫(yī)療重視死亡率、并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院花費(fèi)等。然而，手術(shù)應(yīng)激對(duì)于術(shù)后功能狀態(tài)的影響可以持續(xù)數(shù)周，甚至超出康復(fù)早期和出院時(shí)間。患者希望得到的快速康復(fù)不僅僅是快速出院，更期望盡快身心康復(fù)，恢復(fù)到日常的生活和工作，提高生活質(zhì)量[2]。因此，短期預(yù)后應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡脑u(píng)估，其評(píng)估的核心是患者術(shù)后能否回到基礎(chǔ)的生活狀態(tài)和功能狀態(tài)。術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量是重要的臨床指標(biāo)及麻醉/外科護(hù)理質(zhì)量的替代指標(biāo)，QoR-40問卷可用于評(píng)估患者術(shù)后早期恢復(fù)的質(zhì)量[3]。QoR-40量表以患者為中心，不僅報(bào)告生理結(jié)果的一個(gè)方面(如術(shù)后惡心、嘔吐或疼痛)，還包括術(shù)后恢復(fù)評(píng)估所需的各個(gè)方面，通過5個(gè)方面40個(gè)問題來評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，從而提供高麻醉服務(wù)質(zhì)量和確保改善術(shù)后恢復(fù)情況。QoR-40 評(píng)分包括5個(gè)方面：身體舒適度(12項(xiàng))、情感狀態(tài)(9項(xiàng))、心理支持(7項(xiàng))、自理能力(5項(xiàng))、疼痛(7項(xiàng))，每項(xiàng)有1～5分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，全部得分40～200分(恢復(fù)質(zhì)量最差至恢復(fù)質(zhì)量最好)[3]。本研究采用簡單且臨床可行性高的QoR-40量表對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天，丙泊酚組患者QoR-40總評(píng)分、身體舒適度評(píng)分、情感狀態(tài)評(píng)分及疼痛評(píng)分均高于七氟烷組；術(shù)后第48 h丙泊酚組患者QoR-40總評(píng)分及身體舒適度評(píng)分高于七氟烷組，說明相比七氟烷麻醉，丙泊酚全憑靜脈麻醉更有助于腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的早期預(yù)后。

大手術(shù)圍術(shù)期通常伴隨復(fù)雜的免疫炎性反應(yīng)，這是由手術(shù)、麻醉、疼痛、低溫等因素共同作用的結(jié)果[4]。細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答可以增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，如感染，傷口愈合，認(rèn)知障礙和癌癥進(jìn)展[5]。嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，如全身炎癥反應(yīng)綜合癥(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)失代償和多器官衰竭[5]。因此，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞揭宰畲蟪潭鹊乜刂坡樽砑笆中g(shù)應(yīng)激帶來的炎性反應(yīng)尤為重要。本研究以腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，比較不同的麻醉方法對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者早期術(shù)后恢復(fù)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α及皮質(zhì)醇水平在術(shù)中及術(shù)后24 h、48 h均顯著升高，但與七氟烷組的患者相比，丙泊酚組患者 IL-10水平在術(shù)中及術(shù)后24 h、48 h升高更明顯；與丙泊酚組患者相比，七氟烷組患者 IL-6、IL-8、TNF-α及皮質(zhì)醇水平在術(shù)中及術(shù)后24 h、48 h升高更明顯，說明丙泊酚全憑靜脈麻醉可以更好的通過抑制促炎細(xì)胞因子反應(yīng)和增強(qiáng)抗炎細(xì)胞因子反應(yīng)來減輕手術(shù)應(yīng)激所致的炎癥反應(yīng)，改善腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者早期預(yù)后。

研究表明，細(xì)胞損傷和應(yīng)激導(dǎo)致炎性細(xì)胞如巨噬細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞的活化，可以釋放大量炎性細(xì)胞因子，包括IL-6，IL-8，TNF-α[6]。IL-6具有炎癥介導(dǎo)活性，可以激活急性期炎性反應(yīng)，促進(jìn)多種免疫細(xì)胞的激活和分化，整合早期炎性反應(yīng)信號(hào)，促進(jìn)炎性因子的進(jìn)一步釋放[7]。TNF-α是最早發(fā)現(xiàn)和最敏感的炎性因子之一，可以誘導(dǎo)IL-6的產(chǎn)生，從而進(jìn)一步刺激炎性反應(yīng)[8]。IL-8是細(xì)胞趨化因子中的主要成分，是炎性疾病的重要介質(zhì)，作為嗜中性粒細(xì)胞的重要活化因子，IL-8在炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中起重要作用[9]。皮質(zhì)醇是靈敏的內(nèi)分泌變化指標(biāo)，臨床上常通過測(cè)定皮質(zhì)醇濃度變化反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱。對(duì)行腔鏡食管癌患者研究表明，相比七氟烷麻醉丙泊酚能夠更有效地減少促炎細(xì)胞因子IL-6，IL-8，TNF-α的產(chǎn)生[10]。在對(duì)行腔鏡下膽囊切除的老年患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后IL-6，TNF-α的水平在丙泊酚組中明顯低于七氟烷和異氟烷麻醉組[11]。本次研究同樣發(fā)現(xiàn)，七氟烷組患者 IL-6、IL-8、TNF-α及皮質(zhì)醇水平在術(shù)中及術(shù)后24 h、48 h均明顯高于丙泊酚組患者。促炎細(xì)胞因子(IL-6，IL-8等)和抗炎細(xì)胞因子(IL-10等)的釋放之間存在微妙的平衡。IL-10是經(jīng)典的抗炎因子，可抑制單核細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子如TNF-α，IL-1，IL-6和IL-8等，并且在抑制免疫應(yīng)答和誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)對(duì)惡性細(xì)胞的耐受性方面具有重要作用[12]。對(duì)行顱內(nèi)腫瘤開顱手術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚麻醉與七氟烷麻醉相比抗炎細(xì)胞因子IL-10水平升高更顯著[5]。在對(duì)行單肺通氣的左肺下葉切除的患者研究表明，相比七氟烷麻醉，細(xì)胞因子IL-10水平在丙泊酚組中升高更明顯[13]。本次研究同樣表明，丙泊酚組患者 IL-10水平在術(shù)中及術(shù)后24 h、48 h均明顯高于七氟烷麻醉組患者。丙泊酚的抗炎作用歸因于其通過抑制巨噬細(xì)胞遷移，吞噬和氧化能力來調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)[14]。有研究[10]顯示丙泊酚的治療濃度可以保護(hù)巨噬細(xì)胞免受一氧化氮誘導(dǎo)的細(xì)胞損傷。有研究[15]表明，丙泊酚可能通過抑制細(xì)胞膜鈣離子通路有效的抑制炎性細(xì)胞因子TNF-α，IL-6和IL-8的釋放。

綜上所述，丙泊酚全憑靜脈麻醉通過減輕促炎細(xì)胞因子反應(yīng)和增強(qiáng)抗炎細(xì)胞因子反應(yīng)，從而更好的調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子間的平衡，減輕炎性反應(yīng)，調(diào)控機(jī)體術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)，有助于腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者早期術(shù)后恢復(fù)。