2017年深圳市兒童醫院臨床分離細菌分布及耐藥性監測

孟 青， 陳運生， 崔曉燕， 陳虹宇， 孫麗芳， 楊慶斌， 胡付品

近年來，細菌耐藥情況嚴峻，臨床細菌感染性疾病治療面臨挑戰。兒科細菌感染性疾病的菌種分布和耐藥譜特點與成人有較大差異[1]。為給深圳地區兒科臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據，遏制耐藥菌的播散，將2017年深圳市兒童醫院臨床分離菌株分布和耐藥情況報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌來源 收集2017年1－12月深圳市兒童醫院（我院）臨床分離株，剔除同一患者分離的重復菌株，同時剔除腦脊液、血液等無菌體液標本以外檢出的草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。

1.1.2 細菌培養及鑒定 標本采集、培養及菌株鑒定參照《全國臨床檢驗操作規程》[2]，使用法國生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact自動細菌鑒定系統和VITEK MS自動快速微生物質譜檢測系統及常規血清學試驗進行細菌鑒定。

1.1.3 藥敏試劑 抗菌藥物紙片均使用英國OXOID公司產品。肺炎鏈球菌MIC測定使用鄭州安圖生物公司生產的E試驗條。VITEK 2-Compact自動藥敏分析系統使用配套GN13、GP67和GP68藥敏卡。流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌MIC測定使用溫州康泰公司藥敏板。

1.1.4 培養基 藥敏試驗用Mueller-Hinton瓊脂、肺炎鏈球菌青霉素E試驗使用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，均為鄭州安圖生物公司產品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 使用VITEK 2-Compact自動藥敏分析系統為主要的藥敏試驗方法，對自動化儀器法折點不覆蓋的抗菌藥物使用紙片擴散法進行補充，流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌藥敏采用微量肉湯稀釋法，按照2016年版CLSI標準[3-4]進行藥敏試驗及結果判讀，替加環素藥敏結果按美國食品和藥品監督管理局（FDA）折點標準判讀。質控菌株為：金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923（紙片法）和ATCC 29213（儀器法）、大腸埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619、 流感嗜血桿菌ATCC 49247和ATCC 49766、糞腸球菌ATCC 29212和肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.2.2 β內酰胺酶檢測 使用頭孢硝噻吩試驗檢測嗜血桿菌屬和卡他莫拉菌的β內酰胺酶。使用VITEK 2-Compact自動藥敏分析系統檢測產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）。

1.2.3 青霉素對肺炎鏈球菌MIC的檢測 經苯唑西林紙片法測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌，采用青霉素E試驗條測定其MIC。

1.2.4 特殊耐藥菌的定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一藥物耐藥者[5]。

1.2.5 數據統計分析 數據統計分析使用WHONET 5.6軟件。

2 結果

2.1 細菌分布

2017年我院共分離臨床菌株10 487株，其中革蘭陽性菌4 080株（38.9%），革蘭陰性菌6 407株（61.1%）。門急診患者分離菌株986株（9.4%），住院患者分離菌株9 501株（90.6%）。標本分布中呼吸道標本占71.6 %、糞便7.0 %、尿液5.9 %、血液4.3 %、膿液4.0 %和其他標本7.2 %。

臨床分離菌中數量最多的前五位細菌依次為肺炎鏈球菌（24.5%）、卡他莫拉菌（20.3%）、流感嗜血桿菌（19.4%）、大腸埃希菌（7.9%）和金葡菌（6.5%）。檢出1 730株腸桿菌科細菌（占總分離菌株的16.5%），其中最多見者依次為大腸埃希菌（48.2%）、沙門菌屬（24.4%）和肺炎克雷伯菌（16.9%）。共檢出346株不發酵糖革蘭陰性桿菌（占總分離菌株的3.3%），其中最常見的是銅綠假單胞菌（58.1%），其次為鮑曼不動桿菌（20.8%）。主要細菌菌種分布見表1。

2.2 常見革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感性

2.2.1 肺炎鏈球菌 所分離的2 568株肺炎鏈球菌中，2株為腦膜炎株，按青霉素腦膜炎折點判讀2株均為青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）。根據青霉素藥敏試驗結果，非腦膜炎株中PRSP、青霉素中介肺炎鏈球菌（PISP）和青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP）的檢出率分別為0.3%、0.2%和99.5%。肺炎鏈球菌對紅霉素和四環素耐藥率均＞90%，其中PSSP對阿莫西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星和氯霉素敏感率均＞90%，青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）對阿莫西林、頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率明顯高于PSSP；未發現厄他培南、泰利霉素、萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表2。

表1 2017年分離細菌種類及數量分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species in 2017

2.2.2 葡萄球菌屬 677株金葡菌中MRSA的檢出率為34.7%，而306株凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率為78.8%。上述MRSA和MRCNS對大多數受試藥物的耐藥率均高于MSSA和MSCNS，但其中MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率低于MSSA（2.9% 對 8.0%），也顯著低于MRCNS（2.9% 對 46.0%）；MRSA對克林霉素和四環素的耐藥率高于MRCNS，但對慶大霉素、利福平、左氧氟沙星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率低于MRCNS；葡萄球菌屬中未分離到萬古霉素、利奈唑胺或替加環素耐藥株。見表3。

表2 非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of non-meningitis S. pneumoniae to antimicrobial agents（%）

2.2.3 腸球菌屬 311株腸球菌屬中，糞腸球菌132株（42.4%），屎腸球菌130株（41.8%）。屎腸球菌對絕大部分受試抗菌藥物的耐藥率均顯著高于糞腸球菌，但對四環素的耐藥率低于糞腸球菌（66.9% 對 87.1%）。糞腸球菌對青霉素、氨芐西林、左氧氟沙星和呋喃妥因的敏感率均＞90%，屎腸球菌對大多數受試藥物的耐藥率均較高。糞腸球菌和屎腸球菌中均未分離到萬古霉素、利奈唑胺或替加環素耐藥株。見表4。

表2 （續）Table 2（continued）（%）

表3 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.3 常見革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感性

2.3.1 常見腸桿菌科細菌

2.3.1.1 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBL的菌株數分別為390株（46.8%）和120株（41.1%）；產ESBL的大腸埃希菌比非產ESBL菌株幾乎對所有的受試藥物耐藥率均高，產ESBL的肺炎克雷伯菌比非產ESBL菌株對氨芐西林-舒巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率明顯為高。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢替坦、亞胺培南、厄他培南和阿米卡星的耐藥率均較低（均＜5%）。見表5。

表4 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents（%）

2.3.1.2 沙門菌屬 422株沙門菌對氨芐西林和氨芐西林-舒巴坦耐藥率較高，分別為82.3%和68.7%，對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南和厄他培南的耐藥率較低（均＜20%）。沙門菌屬中未分離到亞胺培南或厄他培南耐藥株。見表6。

表5 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

表6 沙門菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Salmonella spp. to antimicrobial agents（%）

2.3.2 常見不發酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對受試藥物耐藥率均較低，但有11.0%的銅綠假單胞菌對亞胺培南中介；鮑曼不動桿菌中有68.8%的菌株對頭孢曲松中介，對亞胺培南的耐藥率為4.7%。見表7。

表7 不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.4 其他革蘭陰性菌

2.4.1 卡他莫拉菌 檢出的2 131株卡他莫拉菌中，產β內酰胺酶的占98.8%，卡他莫拉菌除對阿奇霉素（32.3%的非敏感率）和甲氧芐啶-磺胺甲唑（2.3%的耐藥率）外，對其他受試藥物的敏感率均為100%。見表8。

表8 卡他莫拉菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of M. catarrhalis strains to antimicrobial agents（%）

2.4.2 流感嗜血桿菌 2 032株流感嗜血桿菌中，產β內酰胺酶的比例為54.6%，其中β內酰胺酶陽性菌株相比β內酰胺酶陰性菌株幾乎對所有的受試藥物的耐藥率均升高；流感嗜血桿菌對氨芐西林和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均＞50%，其中β內酰胺酶陰性氨芐西林耐藥（BLNAR）的流感嗜血桿菌占4.6%，對阿莫西林-克拉維酸的耐藥率為6.9%，未分離到頭孢曲松、頭孢他啶、美羅培南或左氧氟沙星耐藥株。見表9。

3 討論

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌均為兒童社區獲得性呼吸系統感染的常見致病菌。2017年我院分離菌中前三位的依次為肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌和流感嗜血桿菌，共計占我院全年所有臨床分離菌株總數的64.2%，比楊亞靜等[1]和祝俊英等[6]所報道的分離率高。沙門菌屬的檢出率與祝俊英等[6]的分離率相似（4.0%和4.1%），而其他菌種檢出率相對較低。未來隨著我國13價肺炎球菌多糖結合疫苗的廣泛接種，肺炎鏈球菌的分離率及血清型很可能發生變化，有必要持續監測和進一步研究。

表9 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of H. in fluenzae strains to antimicrobial agents（%）

我院肺炎鏈球菌非腦膜炎分離株對青霉素的耐藥率較低（0.3%），低于2017年CHINET報道數據（2.2%）[7]，對紅霉素的耐藥率較高（97.6%），與2016年本地區的耐藥率（95.4%）相似[8]，未檢出泰利霉素耐藥株，與楊銀梅等[9]報道一致。金葡菌中MRSA的檢出率為34.7%，比2017年CHINET報道[7]中兒童醫院數據中的北京市（27.7%）和山西省（10.3%）高，比上海市（36.9%和47.1%）和江西省（41.3%）低，表明我院兒童患者金葡菌感染中MRSA的比例位于全國幾所大型三級甲等兒童醫院的平均水平。凝固酶陰性葡萄球菌是臨床常見的污染菌，其致病性低于金葡菌，但隨著免疫功能缺陷人群和臨床侵襲性操作的逐漸增多，該菌作為一種典型的醫院感染病原菌逐漸增多[10]。2017年我院凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS占78.8%，與2017年CHINET報道數據（80.2%）相似[7]，MRCNS對大多數受試藥物的耐藥率均顯著高于MSCNS，提示凝固酶陰性葡萄球菌耐藥情況嚴峻，臨床醫師應予以足夠重視。腸球菌屬中屎腸球菌對大多數受試藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌，與多數文獻報道 相似[11-12]，目前暫未檢出萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）。

與2017年CHINET報道數據相比[7]，我院檢出的大腸埃希菌對頭孢曲松的耐藥率略低（48.0%對56.4%），而肺炎克雷伯菌對頭孢曲松的耐藥率相似（45.4%對42.1%），其中產ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對哌拉西林-他唑巴坦和頭孢替坦敏感率仍較高（約90%）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中碳青霉烯類耐藥株的檢出率較低（分別為0.2%和2.7%），肺炎克雷伯菌中碳青酶烯類耐藥株檢出率（2.7%）遠低于2017年CHINET報道數據（＞20%）[7]。但隨著人口流動包括患病人員轉院的逐漸增多，需持續采取積極有效的醫院感染預防控制措施以防止耐藥菌的播散與流行，對高風險人群如近期在CRE流行的醫療機構有住院史的患兒可以進行CRE定植主動篩查，以降低CRE感染率和傳播風險[13]。沙門菌是學齡前兒童最常見的食源性腸道感染病原體之一，監測結果顯示沙門菌對氨芐西林和氨芐西林-舒巴坦的耐藥率較高，而對其他幾種β內酰胺類藥物耐藥率較低。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對幾乎所有受試藥物耐藥率均低，但有11.0%的銅綠假單胞菌對亞胺培南中介，可能與銅綠假單胞菌外膜孔蛋白OprD2缺失有關[14]，需進一步研究。

卡他莫拉菌中有98.8%菌株產β內酰胺酶，其主要產生BRO-1型和BRO-2型β內酰胺酶[15]，對絕大部分受試藥物100%敏感，對阿奇霉素有32.3%的非敏感菌株。流感嗜血桿菌對氨芐西林最常見的耐藥機制是產生TEM-1型和ROB-1型β內酰胺酶，Zhu等[16]報道了2000－2012年北京地區流感嗜血桿菌β內酰胺酶產生率由4%上升到31%，我院2017年的比例為54.6%，除產β內酰胺酶外，有4.6%為BLNAR菌株，此類菌株主要是由于PBP3的ftsI基因突變導致氨芐西林耐藥[17]，在不同地區檢出率有所差異，據報道日本檢出率較高（約40%）[17]，這種耐藥機制還可引起產β內酰胺酶菌株對阿莫西林-克拉維酸耐藥，監測顯示我院2017年有6.9%的流感嗜血桿菌為β內酰胺酶陽性阿莫西林-克拉維酸耐藥株。

由于兒童群體的特殊性和治療所能選擇藥物有限，使得兒童細菌感染性疾病的病原譜和耐藥譜有異于成人，監測結果顯示，與2017年CHINET報道相比[7]，我院肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌和流感嗜血桿菌檢出率高，而CRE檢出率低，因此定期開展兒童細菌耐藥監測工作十分必要。臨床醫師應重視依據耐藥監測報告合理使用抗菌藥物，同時采取積極有效的醫院感染防控措施，以防止細菌耐藥的產生與傳播。