醫療行為監管及其信息化研究

王連軍

【摘 要】本文主要結合了我國整體醫療機構運行現狀，對整個醫療行業各個利益主體進行了深入探討，在綜合考慮醫療領域信息技術實際情況后，整個醫療行業建立起先進、科學的醫療行為監管體系所需要的條件、建設意義、系統建設模型、風險控制策略等各種問題進行了深入探討。

【關鍵詞】醫療行為監督；信息化

1.立足實際，夯實基礎，建設“三個平臺”

首先必須要建立起相應的數據支撐平臺。在充分實現編碼、對比、管理、使用等各種功能高度統一的情況下，進一步促進市級統籌信息系統快速實現相關信息的有效共享，充分保證相關監管數據生產的準確性以及科學性。鑒于此，目前已經先后建成了藥品目錄、診療項目、醫用耗材、醫療機構（零售藥店）、科室、醫師（藥師）、病種信息等7個層面的標準化監控數據庫，以及對就診登記信息、收費錄入信息、費用結算信息等3個信息庫進行統一規范。二是建設管理應用平臺。通過建設管理應用平臺，實現了日常網絡監控業務的監控指標規則設定、監控篩查、監控分析初審、審核確認、復核、調查處理，監控業務查詢統計匯總、標準化數據信息庫管理等監控業務流程操作的主要功能。三是建設指揮決策平臺。通過指揮決策平臺，開展了醫療服務監控的宏觀指標分析篩查和督查指導，實現市縣之間橫向交流。為國家、省預留軟件接口，國家、省可以通過指揮決策平臺時時掌握監控工作情況。

2.醫療行為監管背景與問題

隨著我國醫療衛生改革不斷深化，為全國人民提供了更加豐富的資源和更加優質的醫療服務，也使得老百姓長期以來面臨的看病貴、看病難的問題得到了有效緩解。但是在醫改制度執行過程中相關制度執行存在滯后現象，甚至針對一些醫療市場相關部門的監管也比較缺失，加之行業內競爭加劇，醫療機構行為的不可控性增加。對醫療機構醫療行為合理性監管的缺失可導致很多問題，集中反映在醫患關系上，就是醫患糾紛不斷增多，惡性傷醫害醫案件也逐年增多，新聞報道屢見不鮮，醫療行為不規范的現狀和存在問題還表現在：

2.1醫療機構對患者過度醫療，浪費大量醫療資源

目前，我國整個醫療體系中絕大部分都屬于非營利性質，市場化運營的醫療機構少之又少，而多數非盈利機構都屬于事業單位編制，整體收入大部分依靠政府財政補貼，僅有少數部分來自于醫療收入補償。一旦政府部門出現財政補貼不足的現象，醫療機構為求得自身的發展與提高醫務人員的待遇，必然要提高經營收入。受經濟利益驅使，部分醫療機構和從業人員的醫療行為嚴重偏離正常醫療需要，以藥養醫、擴大高利潤藥物的使用，獲得藥品差價收入；配備大型、先進醫療儀器設備，讓求醫者做無謂的高收費檢查的現象演繹到了極致，嚴重的不規范、過度治療層出不窮，甚至在許多地方上演了一起起天價醫療的丑劇。而相關部門對這一領域的監督和控制薄弱，基本處于民不舉官不糾的狀態。

2.2侵害患者的健康權

針對醫療處置的合理性及實際效果進行評價必須要經歷一個漫長的觀察檢驗；而醫療治療效果很大程度上會受到方案設計以及臨床操作的巨大影響，而且具有較高的專業性要求。大量的不良設計和不規范操作產生的后果并不一定會在治療過程中及治療后即刻呈現，在短期內很難被患者發現，但其產生的不良后果在若干時間后會逐漸顯現，有些甚至會在十數年后才被發現，并且此類后果往往是不可挽回的。通常由此產生的所謂“醫療事故”并被及時發現的只占其中的很小一部分。

2.3影響社保醫療資金賠付的合理性

在醫療機構日常工作過程中，很多情況下病歷記錄都存在嚴重不規范現象，相關資料記錄不夠完整，治療過程記錄比較模糊，而且缺乏連續性，甚至在一些情況下還會發生病例病案丟失的現象，這種問題在整個醫療系統中非常突出。由于對醫療行為實施過程缺乏足夠監督，加之病案記錄不全，導致社會保險資金在賠付時缺乏足夠的判斷依據，有相當比例因為過度治療

而流失。

3.監管信息化系統的設計

首先要以市級為基本單位來實現醫療行為監管與醫保管理的高度一致，并進一步將其劃分為市醫保監管信息系統、市級監管信息系統、區縣級監管信息系統和院級監管信息系統，并針對各級部門設置相應的市醫保、市衛生局、區縣衛生局和醫院，這樣就能構建起完善的醫療行為監管信息系統。院級監管信息系統可以直接從醫院信息系統中獲取實時的醫療處方、治療費用等相關信息，一旦符合系統設定的條件，初步判定患者或醫院醫生的行為屬于違規行為，這個參?；颊呋蜥t生就會被系統“鎖定”，院級監管信息系統就會向市級醫保監管信息系統報警。接下來這個參保患者發生的每一筆診療費用，這個醫生開具的每一個處方都會在監管系統中顯示出來。醫保稽核人員可以計時的查閱到病人的病例、數據篩查歷史數據等各種信息，這樣就能夠及時對接醫保違法行為進行跟蹤和查處，在這個過程中，必須要將假藥倒賣、冒名就醫、醫保虛開、醫?；鸫笃?、大處方等各種重大的醫療違規行為進行有效監督和篩查。如果最終確定這個參?；颊呋蚴轻t院醫生存在違規行為，就將相關信息通知給各級監管信息系統。監管信息系統的功能規劃如下：數據采集子系統、數據申報子系統、自動預警子系統、合理用藥監管子系統、醫保實時監控子系統、醫療處置監管子系統、經營管理分析子系統、醫療數據分析子系統、公眾信息發布子系統。

4.監管信息化的風險分析

4.1政策導向

整個系統建設符合國家衛生部新醫改的發展方向，符合建立以居民健康檔案為基礎的區域衛生信息平臺的總體目標，此政策風險可忽略。

4.2整體的組織協調、醫療機構的配合力度

整體系統是以市級為單位進行建設，所以市、區縣、醫院的配合力度和重視程度是項目建設過程中的最大風險。特別是醫院必須高度重視并積極配合系統的實施和培訓工作，從而保障整個項目有計劃、有步驟、保質保量的順利實施。

4.3網絡帶寬及硬件設備

由于此系統建設盡可能利用現有網絡和原有設備，所以要事先對可能存在的網絡規劃紊亂、計算機硬件不足、安全設備不足、數據庫服務器不滿足建設要求的情況有充分估計。

5.小結

針對醫療行為實施有效監管是一項非常重要的民生大事，因此必須要采取有效積極的態度，不斷強化監管，有效提升整個行業的自律性；而醫療行為監管也是各級政府部門應該狠抓的政治任務，也是全面推行民生工程、創建和諧社會的有效手段。本文結合醫療機構的現狀，針對整個醫療體系中各個利益主體進行了深入分析，在綜合考慮醫療領域信息技術實際情況并充分借鑒國內外醫療行為監管體系建設的成熟經驗，整個醫療行業建立起先進、科學的醫療行為監管體系所需要的條件、建設意義、系統建設模型、風險控制策略等各種問題進行了深入探討，與此同時也提出了有效的解決方案。

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