血清高遷移率族蛋白B1、血小板平均體積在急性胰腺炎患者病情及預后中的價值

汪武貴，周勇，李偉，盧小崗，湛小波

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是胰腺的急性炎性反應，以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶增高等為主要特點，是臨床常見的急腹癥[1-3]。大多數患者以胰腺水腫為主，病情呈自限性、預后良好，稱為輕癥AP[4]。少數患者可出現胰腺出血壞死，導致多種并發癥發生和多器官衰竭，病死率高、預后差，稱為重癥AP。輕癥AP中有10%～20%的患者病情惡化可發展為重癥AP，而重癥AP的病死率可達20%以上[5]。目前認為，早期準確評估AP患者病情，并以此為指導制定合理的治療方案，對改善患者預后有重要意義。血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)是血小板活化的一個重要指標，近年來研究認為[6]，在AP疾病的進展過程中血小板的體積和功能存在明顯變化。高遷移率族蛋白B1(high mobility group box 1 protein，HMGB1)是一種促炎性因子，近年來研究表明，HMGB1在AP的發生、發展中起到重要作用[7]。現分析HMGB1、MPV與AP患者病情嚴重程度及預后的關系，以期為臨床評估提供數據支持，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月—2018年8月陸軍軍醫大學第二附屬醫院急診科收治的AP患者143例作為研究對象，根據病情嚴重程度分為輕癥AP組(n=71)和重癥AP組(n=72)。輕癥AP組男42例，女29例，年齡34～59(41.29±3.29)歲；發病時間6～48(29.64±3.71)h；疾病類型：酒精性19例，飲食性16例，特發性19例，混合性17例；誘因：飲酒27例，膽結石18例，暴飲暴食20例，其他6例；癥狀：急性上腹痛21例，惡心、嘔吐20例，發熱18例，血胰酶增高12例；基礎疾病：高血壓12例；吸煙史18例，酗酒史22例，陽性家族史8例。重癥AP組男46例，女26例，年齡33～59(41.49±4.02)歲；發病時間5～46(30.18±4.06)h；疾病類型：酒精性21例，飲食性17例，特發性21例，混合性13例；誘因：飲酒25例，膽結石19例，暴飲暴食22例，其他6例；癥狀：急性上腹痛19例，惡心、嘔吐23例，發熱16例，血胰酶增高14例；基礎疾病：高血壓9例；吸煙史16例，酗酒史24例，陽性家族史6例。另選取同期于醫院行健康體檢的志愿者60例為健康對照組，其中男38例，女22例，年齡32～58(40.17±3.72)歲。3組患者性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有研究對象知情且簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)所有患者臨床癥狀、影像學檢查和實驗室檢查均符合“中國急性胰腺炎診治指南”[8]中的相關標準；(2)患者均于發病時間48 h內入院；(3)患者年齡18～60歲；(4)均為首次發病；(5)患者臨床資料齊全；(6)入院時急性生理學和慢性健康狀況評分系統(acute physiology and chronic health evaluation score system，APACHEⅡ)評分≥8分。排除標準：(1)伴有糖尿病及慢性炎性反應等全身疾病者；(2)合并其他影響患者心、肝、腎功能的疾病；(3)入組前2周內服用非甾體抗炎藥物者；(4)合并惡性腫瘤者；(5)妊娠期或哺乳期婦女；(6)伴有血液病、凝血異常及有明顯出血傾向者。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 血清學指標檢測： AP患者于入院次日、對照組于體檢當日采集清晨空腹靜脈血9 ml，分為A、B、C管。A管離心取上清液，凍于-70℃冰箱中保存待測。采用酶聯免疫吸附試驗檢測HMGB1水平，試劑盒購自上海信裕生物技術有限公司。B管采用Beckman Coulter LH750全自動血細胞儀檢測MPV。C管采用日本奧林巴斯生物公司生產的AU2700全自動生化分析儀檢測肝功能指標：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBil)。

1.3.2 APACHEⅡ評分： APACHEⅡ評分由年齡評分、急性生理學評分、慢性健康狀況評分組成，分值越大，疾病嚴重程度越高[9]。

2 結 果

2.1 各組HMGB1、MPV、肝功能、APACHEⅡ評分比較 重癥AP組、輕癥AP組HMGB1、MPV、APACHEⅡ評分均高于健康對照組，且重癥AP組高于輕癥AP組(P<0.01)；重癥AP組ALT、TBil、AST高于健康對照組、輕癥AP組(P<0.05)；輕癥AP組ALT、TBil、AST與健康對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 AP患者不同預后組HMGB1、MPV、肝功能、APACHEⅡ評分比較 根據臨床結局，將患者好轉出院的AP患者作為存活組(n=115)，將住院期間死于AP及其并發癥者作為死亡組(n=28)，其中存活組HMGB1、MPV、ALT、TBil、AST、APACHEⅡ評分均低于死亡組(P<0.01)，見表2。

2.3 AP患者HMGB1、MPV與肝功能、APACHEⅡ評分的相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示，HMGB1、MPV與ALT、TBil、AST、APACHEⅡ評分均呈正相關(P<0.05)， 見表3。

2.4 HMGB1、MPV聯合檢測對AP患者預后的診斷價值

表3HMGB1、MPV與肝功能、APACHEⅡ評分的相關性分析

指標HMGB1r值P值MPVr值P值ALT0.5310.0010.4390.006AST0.5130.0000.4730.004TBil0.4250.0090.4280.010APACHEⅡ評分0.4030.0110.3920.014

2.4.1 HMGB1、MPV指標單獨應用對AP的診斷價值： 以本研究資料為樣本，將HMGB1、MPV水平劃分成8～10個組段，建立ROC診斷分析模型，見圖1。經ROC分析發現，二者均有一定的AP診斷價值，在其理論閾值點處，曲線下面積(area under curve，AUC)均>0.7，見表4。

2.4.2 血清HMGB1、MPV指標聯合應用對AP的診斷價值： 以2指標各自的閾值為診斷閾值，對各樣本做陰性(預后較好)或陽性判斷(死亡風險大)。當2指標均為陽性或陰性時給出陽性或陰性的聯合診斷，2指標一陰一陽則進行復測，復測未改變時則認可MPV的診斷結果或與臨床醫師會商。結果：血清HMGB1、MPV聯合檢測診斷AP的靈敏度和特異度分別為0.805和0.807，較2指標單獨應用有明顯提高，見表4。

3 討 論

長期臨床實踐表明[10]，早期客觀準確地判斷AP患者病情嚴重程度及預后，并及時進行合理的干預，對于改善AP患者存活率具有積極的臨床意義。目前臨床主要檢測血、尿淀粉酶作為實驗室檢測指標，但也有不少研究顯示血、尿淀粉酶的高低并不一定能如實反映AP患者病情嚴重程度，且出血壞死型AP患者其血、尿淀粉酶值可能顯示正常，甚至低于輕癥AP患者[11]。APACHEⅡ評分也常用于評估患者病情，其分值越高，病情越重，預后也越差，但該評分量表具有一定主觀性[12]。此外，AP的主要病理變化是胰腺出血或壞死，伴隨著疾病進展，可引起全身炎性反應，炎性因子在肝臟內浸潤引起肝細胞損傷、破裂，導致肝功能損傷，但肝功能損傷在AP疾病早期表現并不明顯[13]。因此，探討早期評估患者病情程度及預后的靈敏指標具有積極的臨床意義。

表1 3組HMGB1、MPV、肝功能、APACHEⅡ評分比較

注：與健康對照組比較，aP<0.05；與輕癥AP組比較，bP<0.05

表2 AP患者不同預后組HMGB1、MPV、肝功能、APACHEⅡ評分比較

表4 血清HMGB1、MPV指標診斷AP的ROC分析

圖1 血清HMGB1、MPV指標診斷AP的ROC曲線

HMGB1作為廣泛存在于真核細胞的非組蛋白染色體蛋白，對于穩定核小體和調節基因轉錄有重要作用。當機體處于正常狀態時，體內HMGB1水平較低，而當機體處于炎性反應狀態時，活化的單核細胞和巨噬細胞可大量分泌HMGB1，加劇機體炎性反應[14]。既往研究表明，HMGB1作為晚期炎性因子，可通過誘導其他炎性因子以及黏附因子分泌等參與炎性瀑布級聯反應，對機體器官形成二次打擊，加重機體損傷。重癥AP患者發病過程中常伴有血小板功能的變化，而血小板的動態變化又可影響該病的預后。近年來MPV作為血小板活性參數，在多種炎性疾病及促血栓事件中成為研究熱點[15]。除此以外，MPV作為臨床常用檢測指標，檢測成本低、耗時短，便于監測和動態觀察患者病情進展。本研究中將HMGB1、MPV作為主要檢測指標，以探討其在AP病情進展及預后中的可能作用機制。

本研究中，HMGB1、MPV、APACHEⅡ評分均隨著病情嚴重程度的增加而增加，可見HMGB1、MPV均參與著AP的病情進展，AP患者胰腺細胞受損后，炎性因子大量釋放，通過被激活的單核巨噬細胞炎性因子刺激進而釋放到細胞外，正向調節炎性的級聯反應，同時炎性因子又可促進HMGB1分泌，形成惡性循環[16]。而MPV表達升高的可能機制為患有AP時，大量細胞因子及炎性因子被釋放入血，進而使血小板活化，而體積大、差異程度高的血小板含有更多的顆粒及更高的活性，進一步加重患者病情[17]。肝臟作為AP病情發展常見的受累器官，肝細胞受損后導致ALT、TBil、AST釋放入血，本研究中ALT、TBil、AST等肝功能指標在重癥AP患者中呈現高表達，但在輕癥AP患者中其水平與健康對照者相差不大，可見AP早期患者肝功能受累不明顯，但伴隨著病情進展，肝功能損傷逐漸加重。郭婉薇等[18]通過動物實驗證實，重癥AP時，大鼠肝內膽管細胞出現不同程度功能及病理損傷，部分細胞因子呈現異常高表達，肝內膽管細胞的凋亡率亦逐漸增高。這與本研究中細胞因子的異常釋放加重炎性級聯反應，引起靶器官損傷的可能機制基本一致。同時本研究結果還顯示，存活患者其HMGB1、MPV、ALT、TBil、AST、APACHEⅡ評分均低于死亡患者，可見上述指標均與AP患者的預后存在一定關系。HMGB1可通過提高T細胞介導的免疫抑制，進而誘導免疫耐受，影響凋亡細胞及微生物的吞噬清除，最終對胰腺及胰外器官形成二次打擊，加重機體損傷，甚至導致死亡。章忠渭等[19]對重癥AP大鼠胰腺組織給予抗氧化劑治療，結果顯示可有效降低晚期炎性因子HMGB1表達水平，進而改善胰腺組織損傷。而MPV的持續升高，一方面可對內皮細胞造成損傷，使機體其他炎性細胞因子更易于浸潤內皮；另一方面可使局部長期處于高凝狀態，造成循環血中血小板明顯減少，血流攜帶免疫防御物質減少，進而影響患者預后[20-21]。

另外相關性分析結果顯示，HMGB1、MPV與AST、TBil、ALT、APACHEⅡ評分均呈正相關，提示HMGB1、MPV聯合檢測對于客觀評估患者病情及預后具有一定的參考價值。

ROC分析顯示HMGB1、MPV對AP患者預后具有一定的預測價值，而聯合2項指標檢測對AP患者預后價值更高。通常，預測AP患者預后的理想方式應便于檢測、可重復操作、創傷小，且可有效反映疾病生理病理過程。過去常用APACHE Ⅱ評分，其受主觀因素影響較大，HMGB1、MPV水平可隨AP病情進展而變化，具有較高敏感性，可重復檢測，因此更適合用于臨床。

綜上所述，AP患者中血清HMGB1、MPV升高，兩者均與AP病情嚴重程度、肝功能損傷及預后存在相關性，參與AP的發生、發展過程，臨床對上述指標進行聯合檢測可能有助于疾病診斷及病情嚴重程度的判斷。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

汪武貴：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；周勇、盧小崗：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；李偉：進行統計學分析；湛小波：提出研究思路，課題設計，分析試驗數據，論文審核