腫瘤三階梯止痛方案臨床應用概述

秦華麗

【中圖分類號】R97【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）13--01

疼痛是往往伴隨著實質性或潛在的傷害，究其本質，是一種令人不快的感覺和情緒感受。其機理在于，體內外的傷害性刺激通過神經系統的傳遞，引起復雜的、令人不快的感覺反應，以及軀體運動和自主神經運動。 故而疼痛遠非生理反應那么的簡單，它還人的主觀心理體驗。 基于主觀體驗的個性化，不同的人生經歷所得出的疼痛感受及意義也不盡相同。

通常情況下，疼痛可看作是機體的一套報警系統，它所提供的傷害性，抑或侵襲性信號，可通過神經-內分泌系統的反饋代償，保護機體免受過度傷害，因此疼痛是人類生存所必須的。但是腫瘤性疼痛，即癌痛，往往導致病人出現嚴重的食欲不振、失眠、虛弱、強迫體位、褥瘡等。癌痛相較其它癥狀，更易引起患者出現心理障礙，也正因如此，癌痛常被視作腫瘤進展、復發，甚至瀕死的信號。據不完全統計，大約有60%-90%的癌癥病人有著不同程度的痛。腫瘤患者的心理、生理，甚至精神及社會等多個生存質量指標，往往因癌痛的出現，而變得“支離破碎”。可以毫不夸張地說，癌痛是腫瘤患者最難承受的癥狀之一，有時它比死亡更令人生畏，因此正確有效的止痛方案對于提高晚期腫瘤患者的生活質量具有十分重要的意義。下面重點就癌痛防治的方案及臨床實踐困境對策做一綜述。

1 癌痛的分類

癌痛適當療法的選擇與疼痛病因的明確密不可分，只有原因明確，才能有的放矢，有針對性的選擇止痛方案[1-3]。因此明確腫瘤患者的疼痛原因尤為重要。依據疼痛發生根源可分三類。最常見的一類約占88%，它是瘤灶通過侵襲、壓迫、阻塞，以及快速生長時的張力等方式直接引起的疼痛。第二類占10%左右，是指手術、放療、化療等所致的疼痛;如放療引起的皮膚炎、神經炎、骨壞死、口腔炎，以及帶狀皰疹等;再如化療藥物引起的栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經炎，以及血管外滲所引起的組織損傷等;另外腫瘤的手術治療也可引起疼痛，如手術所致的腋淋巴系統損傷可導致上肢腫脹疼痛，此外神經損傷、瘢痕牽拉壓迫等，均可引起疼痛。第三類是指腫瘤患者所伴發的非腫瘤引起的疼痛，簡單的講，就是與腫瘤本身無關的疼痛，如卵巢癌患者不慎因腳踝扭傷所致的疼痛，此類情況較為少見，約占1%。

2 癌痛的評估

臨床中所指的癌痛通常是指前述分類中的第一類，即腫瘤本身引起的疼痛。而對于癌痛程度的分級，有NRS（數字評分法）、VRS（主訴疼痛程度分級法）等。其中VRS： 0級-無痛;1級-輕度疼痛：雖然疼痛但可耐受，能夠正常生活，睡眠不受干擾; 2級-中度疼痛：難以忍受的疼痛，需要止痛藥，睡眠障礙;3級-劇烈疼痛：無法忍受的劇痛，需要鎮痛藥物，嚴重干擾睡眠，可能伴有被動體位或植物神經功能紊亂。NRS使用0-10表示不同程度的疼痛，0表示無痛，10表示最嚴重的疼痛，允許患者圈出最能代表疼痛的數字：0=無痛1-3=輕度疼痛;; 4-6=中度疼痛;7-10=重度疼痛。

3 癌痛的治療

對于癌癥疼痛的藥物治療，口服給藥，按時給藥，WHO逐階梯給藥和個體化用藥是主要的指導原則[1-3]。所謂的口服給藥意味著應該選擇口服給藥途徑，盡可能避免創傷性給藥途徑，以使患者可以長時間使用。特別是對于強阿片類藥物（如嗎啡片等），適當的口服給藥很少會產生精神依賴（成癮）或身體依賴（<1%）。按時給藥意味著鎮痛藥應“按時”服用（每次給藥間隔3至6小時），而不是“按需”服用。按階梯給藥，實質上是三步給藥，首先在正確評價癌癥疼痛的性質和原因后，根據患者疼痛的程度和原因，適當選用鎮痛劑;如為輕度疼痛，主要應用解熱鎮痛藥物止痛;如果是中度疼痛，應使用弱阿片類藥物;如果是重度疼痛，應該使用強阿片類藥物。另外，止痛藥應遵循個性化原則，簡而言之，就是注重實際療效，需求量應由小到大，直到患者的疼痛消失，藥物限制不應太過嚴格，不至于用藥不足。

4 癌痛治療的困境及對策

然而，在實際臨床應用中，WHO三階梯癌癥疼痛治療計劃經常會遇到多重障礙，這些障礙多來自于醫務人員、患者和管理部門。具體內容如下[1-3]：1）相關醫務人員缺乏癌癥疼痛教育，缺乏癌痛治療知識，缺乏對癌痛完全可控的認識;此外對癌癥疼痛評估不足，擔心患者會對止痛藥產生抗藥性，以及成癮性;甚至是處于對處方審查的芥蒂。2）相當一部分患者不愿將癌痛實情相告，認為癌癥疼痛是不可避免、不可能治愈;甚至擔心過多的癌痛主訴會分散醫生對癌癥本身治療的灌注;同時對鎮痛藥物成癮性、耐藥性的顧慮也普遍存在。3）某些衛生管理部門對癌癥疼痛治療的關注不足，過度管控鎮痛藥品。

針對以上問題，在今后的癌痛治療工作方面，衛生部門應定期開展針對醫務人員的癌痛教育培訓，引導醫務人員正確認識癌痛、重視癌痛，從而消除來自醫務人員的障礙，并使之成為癌痛治療知識的傳播者。只有醫務人員正確認識和掌握癌痛的處理，才能具備與患者溝通的基石。此外衛生管理部門也應定期到臨床一線進行調研，了解臨床癌痛治療中的問題和困惑，以便合理調配止痛藥品。總之貫徹WHO三階梯止痛方案，臨床應用需轉變觀念，只有醫務人員、患者、管理部門三方相互配合，相互溝通才能為我國癌痛治療水平的提升做出實際的貢獻。

參考文獻

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