陰道超聲、宮腔鏡診斷子宮內膜息肉與病理符合率的探討

門曉亮，趙 雪，李丹鳳，劉景超，謝文霞，趙麗萍*

（北京市大興區婦幼保健院婦女保健部，北京 102600）

子宮內膜息肉（endometrial polyps, EP）是婦科常見疾病，可單發或多發，異常子宮出血原因中21%-39%為子宮內膜息肉[1]。子宮內膜息肉多為良性病變，一般人群其惡變率為3%，但對于年齡超過59歲、有異常出血癥狀，且有相關家族史的女性內膜惡性腫瘤的風險為12.3%[2]。即使良性子宮內膜息肉也有可能引起異常子宮出血，影響胚胎著床造成不孕或反復流產等風險，所以應積極診斷及處理。子宮內膜息肉的診斷方法主要有：超聲、診刮、輸卵管碘油造影、核磁共振及宮腔鏡。相對而言超聲、診刮及宮腔鏡時將為常見的診斷方法。本文旨在探討陰道超聲、宮腔鏡下診刮與最終的病理結果診斷的符合率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院婦科2016年1月～2017年12月收治的381例子宮內膜息肉或異常子宮出血（超聲無器質性病變，但均有月經過多或不規則陰道流血的臨床表現）行宮腔鏡檢查或治療患者的臨床資料，年齡范圍：21～70歲，平均年齡（41.20±9.16）歲。所有患者均有性生活，術前均行超聲檢查，入院后行宮腔鏡檢查或治療，均診刮送病理。

1.2 方法

患者入院前均行陰道超聲，超聲機器為GE的E8，要求全部患者在開始檢查前確保膀胱處于排空狀態，然后選擇膀胱截石位，將探頭頻率調整到5.0-9.0MHz之間，然后將耦合劑涂在專用的探頭之上并在套入避孕套后置于陰道穹窿部位，在超聲探測下對子宮大小、形態、位置、內膜回聲、厚度、與肌層分界情況及宮腔內病變觀察并記錄。在檢測過程中要不斷轉動探頭方向，以對宮腔進行不同角度以及切面的檢測[3]。

患者均完善化驗后入院行宮腔鏡檢查及診刮術，宮腔鏡為德國STORE直管宮腔鏡及配套的膨宮機、成像系統、冷光源。膨宮液無糖尿病患者應用5%葡萄糖注射液，如為糖尿病患者應用甘露醇注射液，宮腔壓力13～15kPa，灌流速度200～250ml/min。統一先行宮腔鏡檢查術，檢查子宮宮腔形態是否正常，內膜是否增生，有無贅生物及其位置，大小，有無血供等。如宮腔鏡檢查發現異常如子宮內膜息肉、粘膜下肌瘤等換治療鏡給予相應的治療，切除組織送病理。

1.3 統計學方法

將收集到的數據通過SPSS19.0統計軟件處理，分別進行計算，不同率的比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 陰道超聲診斷

陰道超聲診斷EP的敏感度為44.57%（82/184），特異度為87.82%（173/197），假陽性率（即誤診率）12.18%（24/197），假陰性率（即漏診率）為55.43%（102/184），陰超與病理診斷的符合率為44.57%（82/184），約登指數為：0.3238。詳見表1。

表1 陰超檢查診斷EP與病理結果對照（例）

2.2 宮腔鏡檢查診斷

宮腔鏡檢查診斷EP的敏感度為66.30%（122/184），特異度為83.25%（164/197），假陽性率（即誤診率）16.75%（33/197），假陰性率（即漏診率）為33.70%（62/184），宮腔鏡與病理診斷的符合率為66.30%（122/184），約登指數為：0.4955。詳見表2。

表2 宮腔鏡檢查診斷EP與病理結果對照（例）

宮腔鏡檢查子宮內膜息肉陽性率較陰道超聲檢查的陽性率高，且有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 宮腔鏡與陰超診斷EP的陽性率比較（例）

3 討 論

子宮內膜息肉是臨床上常見的疾病，尤其是好發于生育期女性，中年后、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬的婦女更容易出現。臨床上70%-90%的子宮內膜息肉有異常子宮出血，表現為經間期出血、月經過多、不規則出血、不孕。少數（0-12.9%）會有腺體的不典型增生或惡變[4]，不及時診斷及治療會引起嚴重后果。子宮內膜息肉的診斷方法有：超聲，核磁，輸卵管碘油造影，診斷性刮宮，宮腔鏡，最終確診需要病理診斷。前兩種為無創檢查，但核磁費用較高，并不是異常子宮出血常用的檢查方式，后三種為有創檢查，因輸卵管碘油造影中碘油造影緩慢不均勻誤診可能性較大。單純診斷性刮宮為盲刮，有漏刮的可能，且不能定位，文獻[5]報道單純診刮，10%-30%的子宮內膜刮不到，漏診率高達10%-30%。隨著宮腔鏡的發展，單純診斷性刮宮和輸卵管碘油造影應用明顯減少，故超聲和宮腔鏡是目前最為常用的檢查方式。

超聲檢查是利用不同組織界面會產生不同的回聲來判斷宮腔病變，對于內膜厚度和宮腔內團塊較為敏感，子宮內膜癌及增生病例均表現為子宮內膜增厚，前者多為回聲不均，部分病灶凸向宮腔，CDFI為高速低阻力型血流頻譜。內膜息肉超聲的表現多為宮腔內中強回聲，粘膜下肌瘤回聲較低且多可探及血流信號，但對于宮腔內膜小于5mm的息肉或病變，超聲缺乏特異性和準確性[6]。本研究中超聲均為陰道超聲，陰道超聲較腹部超聲診斷準確性有所提高，因為腹部超聲通常會受到探查深度以及病變程度或者是探頭頻率等的影響，使得其診斷細微病變準確性下降[7]。

宮腔鏡檢查是一種較為先進的微創檢查方式，是目前唯一能夠在直視下檢查子宮內膜生理或病理改變的檢查方法。通過宮腔鏡可以直觀顯示子宮內膜出現的任何異常病變，具有較高的辨識能力，在宮腔鏡下診刮有明確的針對性，并且診斷后可直接治療。

本研究顯示陰道超聲診斷EP的敏感度為44.57%，特異度為87.82%，陰道超聲與病理診斷的符合率為44.57%。宮腔鏡檢查診斷EP的敏感度為66.30%，特異度為83.25%，宮腔鏡與病理診斷的符合率為66.30%(122/184)，宮腔鏡漏診率明顯高于陰道超聲，宮腔鏡與陰道超聲診斷EP的陽性率相比，明顯優于陰道超聲診斷，且有統計學意義。宮腔鏡檢查仍屬有創檢查，故術前超聲檢查不可或缺，推薦先行陰道超聲檢查，但如果超聲提示無異常有異常出血等癥狀時可行宮腔鏡檢查，必要時行病理檢查，以提高臨床診斷的準確性和后續管理。此結論與Wanderley MD等[8]結論基本一致。目前有研究報道[9]通過經陰道子宮超聲造影顯示供養動脈可能成為圍絕經期婦女子宮內膜息肉的診斷的標準方法，但相對于超聲及宮腔鏡檢查，這種檢查方法目前還不能廣泛應用。宮腔組織吸引管(pipelle)作為另一種子宮內膜活檢的方法，雖比宮腔鏡創傷小，但因存在不能直視宮腔，個別樣本量不足，與最終病理結果不符合等情況[10]，亦不建議作為首選的診斷方法。

綜上所述，宮腔鏡下摘除息肉并行病理檢查是子宮內膜息肉診斷的金標準，超聲簡便、無創，是術前檢查的首選，但漏診率高，如果有癥狀懷疑子宮內膜息肉但超聲未檢出時也應該積極宮腔鏡檢查手術。