利用互聯(lián)網(wǎng)開展社區(qū)慢性病隨訪管理的效果評估

朱艷霞 宋建玲 劉瑤

KEY WORDS Internet； chronic disease； follow-up management； effect

隨著社會的發(fā)展和人口的老齡化，慢性病已經(jīng)成為影響人民健康的主要原因之一。大多數(shù)慢性病都具有較高的致殘率，影響了患者的生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟負擔(dān)。慢性病隨訪管理是指對慢性病及其風(fēng)險因素進行定期檢測，連續(xù)監(jiān)測，評估與綜合干預(yù)管理的醫(yī)學(xué)行為及過程[1]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以家庭為單位，以契約式服務(wù)為特點，以基層醫(yī)療機構(gòu)為主要服務(wù)場所，為家庭及成員提供連續(xù)、有效、安全的綜合衛(wèi)生服務(wù)[2]。目前研究表明，盡管家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢性病隨訪管理中已取得了一定的成績，但效果仍不甚理想[3]。隨著互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療行業(yè)中應(yīng)用，不僅減輕了醫(yī)護人員工作量，而且提高了干預(yù)和治療的效果[4]。本研究旨在評價家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合開展慢性病隨訪管理的效果。

1 對象和方法

1.1 對象

本研究選取上海長風(fēng)街道社區(qū)患有高血壓或2型糖尿病患者120例為研究對象。其中，男性65例，女性55例，患者年齡范圍37～73歲，平均年齡（61.86±11.38）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓診斷滿足2013《ESH/ESC高血壓指南》[5]中制定的標(biāo)準(zhǔn)。（2）2型糖尿病診斷滿足2013年《中國2型糖尿病防治指南》[6]中制定的標(biāo)準(zhǔn)。（3）無其他嚴(yán)重系統(tǒng)性病變，無認知功能障礙，無精神異常等情況。

將患者分為對照組和觀察組，每組各60例。對照組中男性31例，女性29例；平均年齡（60.25±10.79）歲；高血壓患者23例，平均病程（5.22±4.18）年，2型糖尿病患者19例，平均病程（3.76±3.25）年，高血壓合并2型糖尿病患者18例，平均病程（3.18±3.01）年。觀察組中男性34例，女性26例，平均年齡（62.88±11.31）歲；高血壓患者25例，平均病程（5.76±4.88）年，2型糖尿病患者20例，平均病程（4.09±3.79）年，高血壓合并2型糖尿病患者15例，平均病程（3.66±3.53）年。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、疾病構(gòu)成、病程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

對對照組患者采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式進行干預(yù)。具體內(nèi)容：（1）建立個人健康檔案；（2）評估患者病情程度，并根據(jù)程度分級采用不同的治療方法、隨訪頻率、和生活方式監(jiān)督措施；（3）與患者進行“點對點”信息指導(dǎo)和心理干預(yù)。（4）簽約醫(yī)生提供24 h免費電話咨詢，及時解決患者生活方式、用藥、保健方面的疑問。

觀察組患者是在對照組的基礎(chǔ)上接受互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)。具體內(nèi)容：（1）由家庭醫(yī)生和助理建立微信公眾號和微信群，在保護隱私的情況下將簽約患者的個人健康檔案和個體化常規(guī)藥物治療方案等上傳至微信公眾號后臺保存；（2）錄制相關(guān)教育資訊視頻，并上傳至優(yōu)酷視頻網(wǎng)；并通過微信定時推送健康知識、服藥提醒和測量血壓提醒。（3）家庭醫(yī)生和助理在微信群中負責(zé)在線解答患者提出的疑問，對患者提供相應(yīng)的解決方案和針對性指導(dǎo)。（4）患者或家屬之間還可通過微信群交流疾病治療心得，并自愿達成監(jiān)督互助小組，形成組內(nèi)監(jiān)督。

兩組患者干預(yù)時間均為6個月。

1.3 評價方法

1.3.1 患者血壓和血糖情況

測量高血壓患者干預(yù)前后的收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）；測量糖尿病患者干預(yù)前后的空腹血糖（FBG）和餐后2 h血糖（2 h PBG）。

1.3.2 健康知識知曉率

所有患者干預(yù)前后填寫《居民健康情況問卷調(diào)查表》，該問卷調(diào)查表信度系數(shù)0.91[7]。問卷內(nèi)容包括患病現(xiàn)狀、用藥情況、健康知識知曉情況和健康相關(guān)行為情況。以條目回答正確率≥60%記為知曉。干預(yù)前后均發(fā)放問卷調(diào)查表120份，回收120份，回收率為100%。

1.3.3 營養(yǎng)與健身知信行情況

所有患者干預(yù)前后填寫《老年人營養(yǎng)與健身知識、態(tài)度、行為調(diào)查問卷》，該問卷信度系數(shù)為0.80[8]。問卷分為6個主因子，分別是營養(yǎng)保健知識、體育保健知識、營養(yǎng)保健態(tài)度、體育保健態(tài)度、營養(yǎng)保健行為、體育保健行為，其中保健知識部分每題答錯0分，答對1分；保健態(tài)度部分等級題目分為5個等級，記分1～5分；得分越高說明知識、態(tài)度、行為越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組高血壓患者干預(yù)前后SBP、DBP水平比較

兩組患者干預(yù)前SBP和DBP的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者SBP、DBP均較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。但干預(yù)后的觀察組患者的SBP、DBP均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組糖尿病患者干預(yù)前后FBG、2hPBG水平比較

兩組患者干預(yù)前FBG、2 h PBG的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者FBG、2 h PBG均較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。但干預(yù)后的觀察組患者的FBG、2 h PBG均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者健康知識知曉率比較

干預(yù)前，觀察組和對照組患者健康知識知曉率分別為41.7%和40.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組和對照組患者健康知識知曉率分別為86.7%和68.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（c2=6.783，P<0.05）。

2.4 兩組患者營養(yǎng)與健身知信行得分比較

兩組患者干預(yù)前營養(yǎng)與健身知信行各維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組患者保健知識知信行各維度得分均高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

慢性病隨訪管理是有效控制慢性疾病的發(fā)展，改善患者病情，提高患者生活質(zhì)量的一種有效手段[9]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、保障和改善轄區(qū)居民健康的重要舉措，目前已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于社區(qū)慢性病隨訪管理中[10]。但目前社區(qū)高血壓和糖尿病患者的血壓和血糖控制效果并不理想，這主要與患者間斷服藥，高鹽、高糖、高油脂飲食，日常缺乏體育鍛煉有關(guān)[11]。本研究將互聯(lián)網(wǎng)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合開展慢性病隨訪管理，6個月后觀察組高血壓和糖尿病患者的血壓和血糖水平比對照組有更明顯的改善，這主要與利用互聯(lián)網(wǎng)隨訪結(jié)合家庭簽約醫(yī)生所提供的監(jiān)督服務(wù)和健康教育有關(guān)。轄區(qū)內(nèi)慢性病患者多為老年人，對相關(guān)用藥知識了解程度較差。傳統(tǒng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)只是利用患者就醫(yī)的門診時間，為患者提供慢性病的健康教育和相關(guān)咨詢服務(wù)，但患者接受和理解程度有限，對高血壓、糖尿病相關(guān)知識認知上存在一定的誤區(qū)。患者通過家庭醫(yī)生建立的微信群與醫(yī)生和其他患者進行交流和咨詢，可提高患者的知識掌握率。結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)進行的干預(yù)，可提供一對一的健康教育，提高了患者對治療的主動積極性。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者健康知識知曉率高于對照組。正確的健康知識對高血壓和糖尿病的病情控制具有積極的作用[12]。

互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合家庭簽約服務(wù)除了開展社區(qū)慢性病隨訪管理，還為患者創(chuàng)造了互相交流和監(jiān)督的平臺。通過互相交流患者能更好的掌握疾病相關(guān)知識，增加治療疾病的信念，改善健康行為，為對慢性病治療具有積極作用[13]。

參考文獻

[1] 周吉， 農(nóng)初師， 譚雄燕， 等. 基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病社區(qū)管理現(xiàn)狀分析[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制， 2017， 25（4）： 309-312.

[2] 杜兆輝. 城市社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的實踐與思考[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2011， 14（31）： 3541-3543.

[3] 郭艷芳， 劉崢， 趙仁成， 等. 寶安區(qū)社區(qū)居民參與社區(qū)健康服務(wù)中心慢性病管理情況分析[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制， 2017， 25（6）： 479-480.

[4] 車捷. 微信公眾號健康傳播研究[D]. 烏魯木齊： 新疆大學(xué)， 2017.

[5] 祁莉萍. 對2013年歐洲高血壓指南中血壓監(jiān)測的解讀[J].中華老年心腦血管病雜志， 2015， 17（5）： 559-560.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中華糖尿病雜志， 2018， 10（1）： 4-67.

[7] 張春發(fā). 大慶市城市居民社區(qū)健康教育和健康促進效果評價[D]. 長春： 吉林大學(xué)， 2009.

[8] 薛靜. 青島市老年人營養(yǎng)與健身知識， 態(tài)度， 行為調(diào)查[D]. 成都： 四川大學(xué)， 2007.

[9] 姚遠， 王高玲. 社會管理視角下慢病管理體系的重構(gòu)[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2017， 34（2）： 157-160.

[10] 蘆煒， 張宜民， 梁鴻， 等. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付聯(lián)動改革的理論基礎(chǔ)及政策價值分析[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2016， 9（8）： 1-9.

[11] 梁穎， 鮑勇. 社區(qū)高血壓患者治療依從性和社會功能的影響因素分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2014， 17（2）： 188-191.

[12] 王躍平. 慢性非傳染性疾病防治管理工作的現(xiàn)狀分析與對策[J]. 實用預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2006， 13（5）： 1365-1367.

[13] 高其法， 宋劍， 丁立松. 慢性病患者的支點作用與慢性病防控-基于知信行模型的觀點[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2012， 15（16）： 1858-1860.