持續質量改進在降低斷指再植術后血管危象發生率中的應用

黃月珍，孫彥英

（揚中市人民醫院，江蘇 揚中 212200）

持續質量改進是以系統理論為基礎，強調持續的、全程的質量管理，在全面質量管理基礎上注重過程管理、環節質量控制[1]。隨著經濟快速發展，工廠機械、交通事故等導致手指離斷傷越來越多。血管危象一般發生在斷指再植術后48-72小時內，文獻[2]所示：血管危象的發生率達11.9%。血管危象發生6小時，患指將發生不可逆變化[3]。早發現、早處理血管危象可增加大大提高再植指的存活機率。

我院骨科為降低斷指再植術后血管危象發生率實施持續質量改進，提高了斷指再植的成活率，現報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

對2018年1-3月斷指再植患者35例（41指）回顧性采集數據。其中：男20例，女15例，22-72歲，平均51.3歲；鈍器切割傷15例 ，鋸傷13例 ，機器傷6例 ，三角帶擠壓傷1例；部分離斷37指，完全離4斷指。對2018年4-6月斷指再植術患者35例（42指）實施改進措施。其中：男23例，女12例，20-73歲，平均51.5歲；鈍器切割傷18例 ，鋸傷12例 ，機器傷10例 ，三角帶擠壓傷2例；部分離斷38指，完全離4斷指。 兩組病人性別、年齡、斷指原因、離斷程度等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本院骨科與無錫九院合作，斷指再植手術由同組醫生執行，治療方案相同。

1.2 方法

1.2.1 改進前的方法

術后進行常規護理，加強生命體征、患指血循環的觀察，常規給予抗生素、改善循環藥物。術后給予常規宣教，指導病人進行術后功能鍛煉等。

1.2.2 改進后的方法

在改進前基礎上引入持續質量改進。

1.2.2.1成立學習小組

學習小組成員包括副主任護師1名，副主任醫師1名，主管護師4名；其中醫師和兩名?？谱o士負責培訓業務學習。培訓內容為血管危象相關因素，斷指再植術后血循環的觀察方法，斷指再植圍手術期護理。保證每個責任護士通過學習，能正確觀察患指血液循環標準步驟、正確記錄，現場操作，人人通過。

1.2.2.2準確觀察和評估再植指的血循環

（1）改良手指比色卡：醫護一起收集不同期血管危象的手指圖片并參照無錫九院的?？票壬ɑA上進行1.2.3版改編；添加毛細血管回流試驗；添加血管危象評分表。真實手指更形象、亞克力材質更耐磨。中間為正常手指的顏色，從中間向左依次為紫紅、暗紫、黑為靜脈危象發展過程中的顏色變化；從中間向右依次為變淡、蒼白、黑為動脈危象發展過程中的顏色變化[4]。（2）制作視頻：醫生親自指導，現場示范并拍成視頻；經過愛剪輯，添加字幕和片頭片尾；配上解說；制成毛細血管回流實驗視頻。手指正常時粉紅色，CTF 1-3秒；靜脈危象時紫紅色，CTF＜1秒；動脈危象時蒼白色，CTF＞ 3秒。將此視頻用于護士培訓并通過微信群進行患者宣教[5-6]。（3）血液循環評分標準：將再植指顏色、溫度、毛細血管反應、指腹張力按8分法進行評分（4分正常，低于4分且分值越低則發生靜脈危象的可能性越大，高于4 分且分值越高則發生動脈危象的越大）建立再植指血管危象評分表對再植指血液循環進行動態評估。[7]（4）制作比色卡流程圖：紫紅或變淡，血液循環評分5-6分，增加觀察頻次；暗紫或蒼白，血液循環評分≤5分或≥6分，匯報醫生，及時處理。護士正確評估和判斷血管危象，早期發現血管危象，早期采取針對性處理，增加斷指成功率。

1.2.2.3加強宣教，圖文并茂地修訂宣教冊

第四版內容：（1）嚴格禁煙；術后絕對臥床7天，抬高患肢30-45°并制動；高蛋白、高維生素、高膳食纖維飲食，避免辛辣和刺激食物；調高室溫23-25℃或烤燈距離30-50cm；避免疼痛、刺激、情緒緊張，疼痛≤3分；避免尿儲留和便秘[8]。（2）斷指院前保存方法，不完全離斷手指應用無菌紗布或清潔的紗布行簡單包扎; 完全離斷的手指用無菌敷料或清潔毛巾包裹，置于 4℃的干燥環境中，也可在周圍放置冰塊，冰塊與斷指不能直接接觸，以防冰塊溶化浸泡而影響組織存活[9]。（3）附上7種顏色手指比色卡.（4）術后各期手指功能鍛煉方法；，增加封面：手指是自己最好的朋友、我院全景圖和微信平臺二維碼。將比色卡、宣傳冊推送微信宣教群，患者入院時患者或家屬即掃碼進群，可隨時查看比色卡，進行自我觀察；隨時查看宣教內容，加深宣教印象。管理員適時反問式提問，再次鞏固觀察和宣教知識[10]。

1.2.2.4標準化并督促考核

制定標準化斷指再植流程包括：術前宣教、術后護理、血循環觀察內容、血管危象評分[11]。每周一、周五，學習小組正、副組長床邊實時檢查護士觀察是否標準、宣教是否到位；并進行缺陷分析。

1.2.3 統計方法

本統計軟件版本：SPSS20.0，計數資料：n,%， 檢驗計數資料，P＜0.05，有統計學意義。

2 結 果

表1 兩組血管危像發生比較（n,%）

表2 血管危像病例救治成功率（n,%）

改進過程中由于護士發現及時:4例救治成功，2例加強活血、增加側切口放血頻次；3例動脈痙攣予120mg罌粟堿加入

40ml生理鹽水中，注射泵維24h；1例截指患者三角帶碾壓傷，受傷嚴重發生動脈危象，手術取栓，救治失敗。

表3 斷指再植存活率（n,%）

3 討 論

血管危象是斷指再植術后最易發生的并發癥之一，其發生率高低以及處理是否及時，直接關乎斷指再植存活率。我院通過持續質量改進，使用改良手指比色卡，指導護士正確觀察和評估，早期發現血管危象，及時處理；修訂宣傳冊，比色卡和宣傳冊推送微信宣教群，加強宣教，提高患者和家屬的配合度；形成斷指再植護理標準化流程，不定期督促并考核；明顯降低了血管危象發生率，增加了血管危象發生后的救治成功率，增加了再植指存活率。