精細(xì)化護(hù)理在預(yù)防骨肉瘤患者頸部雙腔CVC導(dǎo)管滑脫的應(yīng)用效果

蔣艷華，鄭 蓉，周和玲，董興菊*

（四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610041）

新輔助化療（化療-手術(shù)-化療）已成為骨肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案，化療的基本藥物包括ADM（阿霉素）、DDP（順鉑）、MTX（甲氨蝶呤）、IFO（異環(huán)磷酰胺），不同藥物的聯(lián)合化療比單一用藥更為有效[1]。心臟毒性為ADM主要毒性反應(yīng)之一，采用持續(xù)靜脈輸注給藥的方式，可減輕其的心臟毒性反應(yīng)[2]。骨肉瘤患者化療方案為聯(lián)合用藥，ADM持續(xù)輸注患者通常需要雙腔靜脈導(dǎo)管給藥。患者由于疾病或手術(shù)治療導(dǎo)致肢體缺如、功能受限、需要扶雙拐行走等因素，通常采用雙腔CVC進(jìn)行化療和輔助化療。由于頸部活動(dòng)、出汗較多、雙腔CVC導(dǎo)管管徑粗舒適度相對(duì)較低等因素，其導(dǎo)管滑脫發(fā)生率較高。我科自2016年1月至12月對(duì)收治的54例骨肉瘤頸部留置雙腔CVC導(dǎo)管化療的患者采用精細(xì)化護(hù)理預(yù)防導(dǎo)管滑脫，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2016年12月我科收治的頸部置入雙腔CVC導(dǎo)管完成AI方案或MAID方案6周期化療的骨肉瘤患者102例（ADM均采用72小時(shí)持續(xù)靜脈泵入方式給藥），其中男64例，女38例；年齡8-61歲，平均年齡21歲；肢體骨肉瘤97例，骨盆骨肉瘤3例，脊柱骨肉瘤2例。將2016年的54例患者給予精細(xì)化護(hù)理設(shè)為觀察組，2015年的48例患者設(shè)為對(duì)照組。2組患者置入導(dǎo)管型號(hào)均為貝朗V720、每次置管保留化療2個(gè)周期，平均帶管時(shí)間對(duì)照組103.6天、觀察組104.3天，發(fā)生導(dǎo)管部分滑脫者根據(jù)情況給予觀察或原位換管、完全脫出者給予重新置管。兩組患者在性別、年齡、病種、病情、帶管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。包括:導(dǎo)管維護(hù)BIW；行健康教育、教會(huì)患者保護(hù)導(dǎo)管防止滑脫；告知患者敷料潮濕、松動(dòng)、卷邊時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員處理；患者治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行靜脈治療滿意程度調(diào)查。

1.2.2 觀察組給予精細(xì)化護(hù)理預(yù)防導(dǎo)管滑脫。

1.2.2.1 專科護(hù)士培訓(xùn)及使用。病區(qū)選派護(hù)理骨干1名和5名分別參加了靜脈治療和腫瘤護(hù)理專科護(hù)士培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了靜脈治療和腫瘤護(hù)理專科知識(shí)，組成病區(qū)靜脈治療質(zhì)控小組負(fù)責(zé)病區(qū)相關(guān)培訓(xùn)及質(zhì)量控制工作。

1.2.2.2 樹(shù)立精細(xì)化護(hù)理理念。培養(yǎng)精細(xì)化護(hù)理理念，由護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)靜療質(zhì)控小組，遵循“實(shí)施 - 監(jiān)控 - 反饋 - 改進(jìn)”循環(huán)，不斷總結(jié)和提升精細(xì)化管理的內(nèi)涵[3]。查找病區(qū)骨肉瘤化療患者頸部雙腔CVC導(dǎo)管滑脫的原因，主要有頸部汗多敷料易潮濕松動(dòng)、高危患者不能準(zhǔn)確識(shí)別、重視不夠和責(zé)任劃分不明。

1.2.2.3 設(shè)計(jì)并使用導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和告知書(shū)。根據(jù)患者年齡、敷料保持干燥的時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力、固定方法、導(dǎo)管不適程度等影響因素設(shè)計(jì)制作導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，首次置管后評(píng)估一次、留置期間每次導(dǎo)管維護(hù)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估。導(dǎo)管滑脫高危者，充分告知患者和家屬、簽署導(dǎo)管滑脫高危風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)。

1.2.2.4 制定導(dǎo)管使用及維護(hù)流程并督促實(shí)施，包括健康教育、導(dǎo)管使用、導(dǎo)管維護(hù)、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及并發(fā)癥處理。每次導(dǎo)管維護(hù)時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、消毒后完全待干[4]、敷料粘貼采用塑形無(wú)張力方式[5]，增加思樂(lè)扣固定[5]。

1.2.2.5 導(dǎo)管滑脫高危者納入重點(diǎn)患者管理。將導(dǎo)管滑脫高危患者在病區(qū)信息一覽表進(jìn)行標(biāo)識(shí)，提醒護(hù)理人員進(jìn)行重點(diǎn)管理。建立導(dǎo)管滑脫高危患者交接本，每班進(jìn)行床旁交接,導(dǎo)管滑脫責(zé)

任落實(shí)到人。

1.3 觀察指標(biāo)

2組患者導(dǎo)管滑脫的發(fā)生率、包括部分滑脫和完全滑脫；調(diào)查2組患者對(duì)靜脈治療的滿意程度，其中導(dǎo)管滑脫預(yù)防分為非常滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、非常不滿意1分5個(gè)層次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS19.0 軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者發(fā)生導(dǎo)管部分滑脫和完全滑脫差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見(jiàn)表。

表1 2組患者導(dǎo)管滑脫發(fā)生情況比較

表2 2組患者對(duì)導(dǎo)管滑脫預(yù)防的滿意程度

3 討 論

3.1 骨肉瘤患者頸部雙腔CVC導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)高。雙腔CVC導(dǎo)管舒適度較差，患者因疾病本身、化療和手術(shù)影響處于高代謝狀態(tài)、出汗增加，扶拐行走使胸腹腔壓力增加等因素致骨肉瘤患者頸部雙腔CVC導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)高。

3.2 精細(xì)化護(hù)理降低了導(dǎo)管滑脫的發(fā)生，提高患者滿意度。精細(xì)化管理是來(lái)自發(fā)達(dá)國(guó)家的一種管理理念，通過(guò)對(duì)工作流程的梳理和改進(jìn)，將專業(yè)化、整體化、人性化貫穿到流程和標(biāo)準(zhǔn)中，從而提高護(hù)理質(zhì)量[7]。對(duì)骨肉瘤頸部雙腔CVC導(dǎo)管患者在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、使用、維護(hù)、告知和教育等方面進(jìn)行規(guī)范化、程序化、精細(xì)化的的管理，降低患者導(dǎo)管滑脫發(fā)生，減少患者穿刺痛苦，提高患者滿意度。

3.3 精細(xì)化護(hù)理提高了護(hù)士執(zhí)行力和凝聚力，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)。精細(xì)化必須是全員參與，是集體智慧和團(tuán)隊(duì)精神的具體體現(xiàn)[8]。在培訓(xùn)、考核、實(shí)施、反饋、改進(jìn)等質(zhì)控環(huán)節(jié)中，營(yíng)造全員參與管理的氛圍，提升團(tuán)隊(duì)精神和凝聚力。

精細(xì)化護(hù)理管理是以精、細(xì)、準(zhǔn)、嚴(yán)為核心[9]，以保障護(hù)理安全和提高患者滿意度為基礎(chǔ)，全面提升護(hù)理質(zhì)量，體現(xiàn)了態(tài)度精心、過(guò)程精細(xì)、成績(jī)精品的服務(wù)觀點(diǎn)[10]。通過(guò)查找頸部雙腔CVC導(dǎo)管滑脫的關(guān)鍵問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，給予人員的專業(yè)培訓(xùn)、制度的建立和落實(shí)、流程的完善以及重點(diǎn)人員、環(huán)節(jié)的監(jiān)管等精細(xì)化護(hù)理措施，可以降低導(dǎo)管滑脫的發(fā)生率，提高患者對(duì)靜脈治療的滿意度，提高了護(hù)士的工作執(zhí)行力和凝聚力，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)。