針刀整體松解術聯合臭氧注射治療粘連期肩周炎的臨床效果

修忠標　劉晶　劉洪　張良志　陳斌　林巧璇　宮玉榕　趙紅佳

[摘要] 目的 觀察針刀整體松解術聯合臭氧注射治療粘連期肩周炎的臨床效果。 方法 選取2017年1月～2018年12月福建中醫藥大學附屬人民醫院收治的粘連期肩周炎患者90例，按隨機數字表法將其分為A組、B組和C組，每組各30例。A組采用針刀整體松解術聯合臭氧注射治療，B組采用針刀整體松解術治療，C組則采用臭氧注射治療，1次/周，共治療4次。分別比較三組治療前后視覺模擬評分（VAS）、調整Constant-Murley肩功能評分、肩關節熱成像和治療后總體療效的差異。 結果 三組患者VAS評分較治療前顯著降低，調整Constant-Murley肩功能評分和肩關節熱成像感興趣點溫度較治療前升高，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。A組治療后VAS評分明顯低于B、C組，調整Constant-Murley肩功能評分和肩關節熱成像感興趣點溫度明顯高于B、C組，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。A組治愈率高于C組，差異有統計學意義（P < 0.017），與B組比較差異無統計學意義（P > 0.017）。 結論 針刀整體松解術聯合臭氧注射較單純針刀整體松解術和單純臭氧注射能更好地減輕患者肩部疼痛，改善肩部功能，促進肩部血液循環。

[關鍵詞] 粘連期肩周炎;針刀整體松解術;臭氧注射;紅外熱成像

[中圖分類號] R684.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（c）-0140-05

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of overall acupotome lysis combined with ozone injection in the treatment of scapulohumeral periarthritis at adhesion stage. Methods A total of 90 patients with scapulohumeral periarthritis at adhesion stage admitted to the People′s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine from January 2017 to December 2018 were selected and divided into group A， group B and group C by random number table method， with 30 cases in each group. Group A was treated with overall acupotome lysis combined with ozone injection， group B was treated with overall acupotome lysis， group C was treated with ozone injection， once a week， four times in total. The visual analogue scale （VAS）， adjusted Constant-Murley shoulder function score， shoulder joint thermography before and after treatment and the general threapeutic effect after treatment were compared among the three groups. Results After treatment， the VAS scores in the three groups were significantly lower than those before treatment， while the adjusted Constant-Murley shoulder function score and the temperature of region of interest in thermography was higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The VAS scores of group A were significantly lower than those of group B and C， while the adjusted Constant-Murley shoulder function scores and the temperature of region of interest in thermography of group A were significantly higher than those of group B and C， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The cure rate in group A was higher than that of group C， the difference was statistically significant （P < 0.017）， while there was no significant difference between group A and group B （P > 0.017）. Conclusion Compared with single overall acupotome lysis or ozone injection， overall acupotome lysis combined with ozone injection can better relieve shoulder pain， improve shoulder function and blood circulation.

[Key words] Scapulohumeral periarthritis at adhesion stage; Overall acupotome lysis; Ozone injection; Infrared thermal imaging

肩周炎是以肩關節疼痛和活動受限為主要表現、以肩關節關節囊粘連和攣縮為主要特征的慢性疾患，40～70歲中老年人患病率為2%～5%[1]。肩周炎早期主要為無菌性炎癥介導的疼痛，中晚期表現為關節囊粘連皺縮、肌肉痙攣萎縮、肩關節活動受限。粘連期肩周炎嚴重影響患者生活質量，服用非甾體抗炎藥、針灸理療、局部痛點注射等治療效果欠佳，手法松解和功能鍛煉治療周期長。因此，積極尋找治療粘連期肩周炎簡便廉效的方法具有重要意義。筆者根據粘連期肩周炎病理特點，總結出關節內外整體治療思路，采用針刀整體松解術聯合臭氧注射治療，一方面，發揮針刀松解作用優勢，通過松解肩關節外在肌肉粘連、瘢痕攣縮，調節力線，恢復肩關節功能[2-3];另一方面發揮臭氧止痛、抗炎、改善局部微循環和機械松解作用優勢，緩解疼痛和解除關節囊粘連[4-5]，療效確切。為進一步明確關節內外整體治療思路指導下針刀整體松解術聯合臭氧注射治療粘連期肩周炎的有效性，開展本研究，取得較好的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月福建中醫藥大學附屬人民醫院（以下簡稱“我院”）骨科門診或住院的粘連期肩周炎患者90例，采用隨機數字表法將其分為A組、B組和C組，每組各30例。三組患者性別、年齡、病程、部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者均簽訂知情同意書。

1.2 診斷標準

參考中國針灸學會微創針刀專業委員會制訂的《針刀醫學臨床診療與操作規范》[6]中肩周炎的診斷要點：①慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復感受風寒濕邪所致;②好發年齡在50歲左右，女性發病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發病;③肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發，肩關節活動功能障礙;④肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側均有壓痛，外展功能受限明顯，出現典型的“扛肩”現象;⑤X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質疏松。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準者且屬于粘連期的患者;②參照《肩周炎》[7]分期標準中屬于粘連期者：肩痛減輕，但疼痛酸重不適，肩關節功能受限嚴重，各方向的活動范圍明顯縮小，甚至影響日常生活;③年齡45～65歲，可按療程堅持治療者;④診療期間不使用其他治療方法;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除和脫落標準

1.4.1 排除標準

①哺乳、妊娠期婦女以及伴有精神病患者;②有嚴重心、肺、肝、腎、造血系統等疾病的患者;③近3個月內參加其他臨床研究者;④與本病有關需要排除的因素，如肩關節結核，類風濕性關節炎，頸椎引起肩部疼痛，心、膽等內科疾患引起肩部牽涉痛。

1.4.2 脫落標準

①未完成試驗而中途退出者;②未按規定方案治療，或合并使用其他療法或藥物而無法判定療效者;③患者未按時來院復診，經調查后不愿或無法復診者。

1.5 治療方法

1.5.1 A組

1.5.1.1 針刀整體松解術治療 ?參照《針刀醫學臨床診療與操作規范》（中國針灸學會微創針刀專業委員會制訂）[6]中肩周炎的針刀整體松解方法。①體位：端坐位。②體表定位：喙突點，肱骨小結節點，肱骨結節間溝點，肱骨大結節后面，喙肱肌止點，肩峰下滑囊，岡下肌起點，肩胛內上角。將選定的治療點用記號筆標明。③消毒：在施術部位，用活力碘消毒2遍，然后鋪無菌洞巾，使治療點正對洞巾中間。④麻醉：用1%利多卡因局部浸潤麻醉，每個治療點注藥1 mL。⑤針刀操作：在各個定點處進針刀，刀口線與上肢縱軸一致，針刀體與皮膚垂直，嚴格按照四步進針刀規程進針刀，針刀經皮膚、皮下組織、脂肪、筋膜、肌肉、韌帶直達骨面，提插切割3刀，范圍0.5 cm。注意在松解結節間溝點時，先用提插刀法切開部分肱橫韌帶，然后順結節間溝壁，向前或向后做扇形鏟剝3刀。術畢，拔出全部針刀，局部指壓止血3 min后，進針點創可貼貼敷。

1.5.1.2 臭氧注射治療 ?再次消毒后，在針刀進針點注射醫用O3-O2混合氣體，濃度為35 μg/mL，每個點注射2 mL，然后向關節腔內注入醫用三氧，采用前側入路法即在喙突尖端的下方肱骨頭中間的部位，沿關節間隙直接向背側、內側刺入，如有明顯的落空感，即進入關節腔，濃度為35 μg/mL，注射劑量為5 mL。操作完畢后在進針點創可貼貼敷。

1.5.2 B組

B組采用針刀整體松解術治療，操作與A組針刀整體松解術治療相同。

1.5.3 C組

C組采用臭氧注射治療，操作與A組臭氧注射治療相同。

1.5.4 術后手法

三組治療后立即行同樣手法治療。①上舉外展手法：患者取仰臥位。令患者充分放松，醫生站于患側，先拿捏三角肌、胸肌，令其放松后，左手按住患肩關節上端，右手托扶患肢肘關節，囑患者盡量外展上舉患肢，當達到最大限度而不能再上舉時，右手迅速向上提肘關節。手法要輕巧，速度要快。②后伸內收手法：患者取側臥位。醫生站于患者背后，內收患肢搭肩，醫者一手按住患肩，另一手緊握患肘，用力向健肩彈壓1次，然后握住患肘向后牽引到最大位置，再向肩關節后內方彈壓，幅度由小到大，以患者能忍耐為度，此法重復3～5次。

1.6 療程

針刀整體松解治療和臭氧注射治療均每周1次，共治療4次。

1.7 觀察指標

治療前后分別記錄并比較三組患者視覺模擬評分（VAS）[8]、調整Constant-Murley評分[9]、肩關節熱成像。VAS評分方法：用1條10 cm長的橫線，兩端分別標有“無疼痛”和“最嚴重的疼痛”，患者在線上標出感覺疼痛程度的相應點，無痛為0分，最嚴重的疼痛為10分。調整Constant-Murley評分包含4個評分項目，疼痛（15分）、功能活動（20分）、肩關節活動度（40分）、肌力（25分），總分為100分。熱成像檢查采用DH-2010-A醫用紅外熱像儀（臺灣漢唐公司），空間分辨率1 mrad，測溫范圍24～40℃，最小解析溫差0.05℃。檢查在無空氣對流、無陽光直接照射的屏蔽室內進行，室溫25℃左右，相對濕度40%～60%，檢查前12 h禁止飲酒、吸煙、服藥及熬夜。充分暴露檢查部位，距紅外攝像機鏡頭2.5 m，靜坐5～10 min后采集靜息狀態下的紅外熱成像圖。采集雙側肱二頭肌長頭腱、岡上肌、岡下肌和小圓肌等肌腱和肌腹熱成像圖。

1.8 療效評價標準

參考《肩關節周圍炎的分型、分期、分度及治療》[10]對患者治療前后臨床療效進行評價。①治愈：肩關節疼痛消失，上舉>150°～180°，外展>90°～180°，手背中指摸棘達T12胸椎水平及以上;②顯效：肩關節疼痛減輕，上舉>135～150°，外展>70°～90°，手背中指摸棘達L3棘突以上至T12水平;③有效：肩關節疼痛有所減輕，上舉>90°～135°，外展>60°～70°，手背中指摸棘達髂臀部以上至L3棘突水平;④無效：肩關節疼痛無改善，上舉0～90°，外展0～60°，手背中指摸棘只達髂臀部以下。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.9 統計學方法

用SPSS 20.0軟件包處理相關數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。計數資料采用Fisher確切概率法，進行兩兩比較時，檢驗效能降低，校正檢驗水準α′=α/k（k-1）/2，以P < 0.017為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后VAS評分比較

三組治療前VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。三組治療后VAS評分均較治療前顯著降低，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。與B、C組比較，A組治療后VAS評分降低更明顯，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表2。

2.2 三組治療前后調整Constant-Murley肩關節評分比較

三組治療前調整Constant-Murley肩關節評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。三組治療后調整Constant-Murley肩關節評分均較治療前顯著增高，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。與B、C組比較，A組治療后調整Constant-Murley肩關節評分增加更明顯，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

2.3 三組治療前后肩部熱成像比較

治療前后肩部肌群色碼溫度比較見圖1（封四）。三組治療前肩部肌群同名肌部位色碼溫值比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。三組治療后肩部肌群同名肌部位色碼溫值較治療前均升高，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。與B、C組比較，A組治療后肩部肌群同名肌部位色碼溫值比較溫度增加更明顯，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表4。

2.4 三組總體療效比較

三組治療后總體療效結果顯示，A組治愈率高于C組，差異有統計學意義（P < 0.017）。見表4。

3 討論

針刀療法已廣泛運用于肩周炎的臨床治療，Meta分析結果顯示針刀與針灸推拿或局部封閉治療肩周炎對比，有效率優勢明顯[11]。針刀張天民教授設計的“C”形針刀整體松解術治療粘連期肩周炎具有良好優勢，該術式基于“弓弦網眼理論”指導，不僅發揮針刀“針”的作用，疏通肩部經絡氣血而達到“通而不痛”的目的;而且發揮針刀“刀”的作用，切割、剝離肩部關鍵病灶點（肱二頭肌短頭腱、岡上肌、岡下肌和小圓肌）粘連、瘢痕，從而恢復肩部生化和物理平衡而治愈疾病[12-13]。多項研究表明，“C”形針刀整體松解術配合手法治療肩周炎臨床效果確切[14-16]。筆者前期研究表明“C”形針刀整體松解術能夠有效改善粘連期肩周炎患者肩關節功能[17]。

臭氧注射治療肩周炎具有止痛、抗炎、改善局部微循環、機械松解等作用，臭氧具有制備簡單、價格低廉、抗菌能力強且沒有耐藥性等優勢，在臨床上廣泛運用，取得確切療效，是治療肩周炎的一種安全可靠的治療手段[18-19]。

本研究顯示，A組肩周炎患者VAS評分明顯低于B組和C組，調整Constant-Murley肩功能評分明顯高于B組和C組，肩關節熱成像感興趣點溫度明顯高于B組和C組。提示針刀整體松解聯合臭氧組織治療可改善肩部血液循環，加快疼痛緩解，促進功能康復。這主要由于針刀松解及臭氧注射均能改善肩關節局部血液循環，促進炎性物質吸收，從而減輕肩關節腫痛[20-23]。針刀可以廣泛松解關節外軟組織粘連，臭氧機械松解作用可以擴張縮小關節囊和閉塞腋皺，內外協同，恢復肩關節活動度[24-28]。三組有效率及顯效率方面，差異無統計學意義（P > 0.05），治愈率方面A組與B組比較差異無統計學意義（P > 0.05），與C組比較差異有統計學意義（P < 0.05），提示針刀聯合臭氧治療粘連期肩周炎與單純的針刀松解及臭氧注射治療在有效率及顯效率方面無明顯差異，在提高治愈率方面較臭氧注射治療有優勢，而較針刀松解無優勢。這與期望的針刀聯合臭氧治療粘連期肩周炎與單純的針刀松解及臭氧注射治療在有效率、顯效率及治愈率方面均有優勢的結果有偏差。出現該結果的可能原因包括樣本量太少、研究對象納入存在偏倚、療效評價標準單一、隨訪時間太短。因此，后續臨床研究中會通過招募更多研究患者、延長隨訪時間、使用復合結局指標來得到更確切的結果。

綜上所述，針刀整體松解術聯合臭氧注射治療肩周炎，對比單純針刀治療及單純臭氧注射治療，能夠更有效地緩解疼痛，促進肩部功能康復，改善肩部血液循環。

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（收稿日期：2019-02-25 ?本文編輯：張瑜杰）