妊娠女性血栓彈力圖各項指標的動態變化特點

李華　陽建伶　馬興璇　唐石伏　劉適　簡潔　李雅倩　冉進秋

[摘要] 目的 探討妊娠女性血栓彈力圖（TEG）各項指標的動態變化特點。 方法 2018年1～11月在柳州市中醫醫院進行產檢和分娩住院的孕婦150例為妊娠組，根據孕齡不同分為早孕組（47例）、中孕組（53例）、晚孕組（50例），將未孕育齡女性50例設為對照組。檢測并比較對照組、妊娠組不同妊娠時期以及產后不同時期的TEG參數、常規凝血指標。 結果 妊娠組R值、K值明顯低于對照組，Angle角、MA值明顯高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。中孕組、晚孕組的R值、K值均明顯低于早孕組，Angle角、MA值均明顯高于早孕組，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。晚孕組的K值明顯低于中孕組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。產后各時間點的R值、K值、Angle角、MA值比較，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。隨著產后時間的進展，R值、K值呈漸進性升高，Angle角、MA值呈漸進性減低。妊娠組組間APTT、纖維蛋白原、Ti比較差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。結論 妊娠不同時期、產后不同時期的TEG各項指標存在相應的變化，能夠動態的反映出的凝血功能改變。?

[關鍵詞] 妊娠;血栓彈力圖;凝血功能;動態變化

[中圖分類號] R714.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（b）-0075-04

[Abstract] Objective To explore the dynamic change characteristics of thromboelastogram in pregnancy women′s. Methods From January to November 2018， a total of 150 pregnant women who were admitted to Liuzhou Traditional Chinese Medicine Hospital were in the pregnancy group， which were divided into the early pregnancy group （n = 47）， the middle pregnancy group （n = 53） and the late pregnancy group （n = 50） according to the gestational week. The control group included 50 women who were not pregnant. TEG parameters and routine blood coagulation indexes were measured and compared among the control group， pregnancy group， and the postpartum period. Results The R and K values of the pregnancy group were significantly lower than those of the control group， while the Angle and MA values were significantly higher than those of the control group， with highly statistically significant differences （P < 0.01）. The R and K values of the middle and late pregnancy group were significantly lower than those of the early pregnancy group， while the Angle and MA values were significantly higher than those of the early pregnancy group， with statistically significant differences （P < 0.05 or P < 0.01）. The K value of the late pregnancy group was significantly lower than that of the middle pregnancy group， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. There were highly significant statistical differences in R， K， Angle and MA values at all postpartum time points （P < 0.01）. With the development of postpartum time， R value and K value gradually increased， while Angle and MA value gradually decreased. There were highly statistically significant differences in ATPP， fibrinogen and Ti between pregnant groups （P < 0.01）. Conclusion The indicators of TEG at different stages of pregnancy and postpartum have corresponding changes， which can reflect the changes of coagulation function dynamically.

[Key words] Pregnancy; Thromboelastogram; Blood coagulation function; Dynamic change

血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）能夠從血液樣本中評估凝血功能，記錄血小板和纖維蛋白凝固級聯反應的整個過程[1]，能夠獨立地、完整地對凝血功能的整體狀況進行評價，解釋凝血機制。臨床上，TEG檢測方法便捷，能夠更好地指導臨床醫生制訂相關疾病的治療決策。妊娠期婦女血液成分的變化、血液凝固和溶解狀態的改變是一種機體自我調控機制。從妊娠早期開始，機體處于高凝狀態，主要表現為絕大多數凝血因子濃度及活性、纖維蛋白原水平均明顯增加[2]。此時妊娠婦女體內的血液高凝狀態是一種生理性保護機制，但也可能誘發凝血功能障礙。因此，對于妊娠期凝血、抗凝、纖溶功能的監測至關重要。本研究應用TEG對妊娠不同時期、產后不同時期的凝血功能進行監測，目的是為孕產婦凝血功能的變化提供重要的判斷依據，從而防止相關并發癥的發生，確保孕產婦生命安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1～11月于柳州市中醫醫院（以下簡稱“我院”）進行產檢和分娩住院的孕婦150例為研究對象，設為妊娠組，年齡25～37歲，平均（31.5±3.0）歲。根據孕齡不同分為早孕組（12周，47例）、中孕組（>12～27周，53例）、晚孕組（>27～40周，50例）。另選擇同期來我院進行健康體檢的未孕育齡女性50例設為對照組，年齡26～38歲，平均（30.2±2.9）歲。納入標準：①1周內未使用影響凝血功能的藥物;②孕產婦及其配偶均無家族遺傳病史和明顯解剖學異常;③自然受孕;④基本資料齊全并于入院時及產后進行凝血象及TEG檢測。排除標準：①肝腎功能異常;②出血性疾病史;③妊娠期高血壓;④妊娠期糖尿病;⑤不良妊娠史;⑥有潛在感染可能;⑦血栓性疾病或家族史;⑧半年內有輸血史;⑨30 d內有手術或外傷史。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書，同意參加本研究并遵守研究程序。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 ?空腹采集肘靜脈血2 mL，經枸櫞酸鈉（109 mmol/L，0.2 mL）抗凝，2 h內待測。

1.2.2 常規凝血功能檢測 ?使用全自動凝血分析儀（日本SYSMEX CA-7000）及配套進口試劑進行常規凝血功能檢測，主要檢測指標包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、凝血開始時間（Ti）。

1.2.3 TEG相關參數檢測 ?使用TEC-5000血栓彈力儀配套進口試劑高嶺土促進劑進行TEG相關參數的檢測。主要檢測參數：凝血反應時間（R）、凝血形成時間（K）、凝固角（Angle）、最大振幅（MA）。R值反映參加凝血啟動過程的凝血因子的綜合作用，R值降低提示凝血功能亢進，正常范圍6～8 min。K值反映血凝塊形成的速率，K值降低提示纖維蛋白原水平升高，提示凝血功能亢進，正常范圍3～6 min。Angle角是從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，Angle角增大提示纖維蛋白原水平升高，血液處于高凝狀態，正常范圍50°～60°。MA值反映血凝塊形成的穩定性和血小板聚集功能。MA值增大提示血小板聚集功能增強，血凝塊穩定性較高，血液處于高凝狀態，正常范圍50～60 mm。

1.3 觀察指標

比較不同妊娠時期以及產后不同時期的TEG參數。比較各組常規凝血指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗，重復資料比較采用重復測量的方差分析;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同妊娠時期TEG參數比較

妊娠組R值、K值明顯低于對照組，Angle角、MA值明顯高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。中孕組、晚孕組的R值、K值均明顯低于早孕組，Angle角、MA值均明顯高于早孕組，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。晚孕組的K值明顯低于中孕組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 產后不同時期TEG參數比較

產后各時間點間的R值、K值、Angle角、MA值比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。隨著產后時間的進展，R值、K值呈漸進性升高，Angle角、MA值呈漸進性減低，差異有高度統計學意義（F時間=56.254、 77.214、46.351、47.897，P = 0.000）。時間與R值、K值、Angle角、MA值之間無交互效應（F交互=0.157、0.116、0.239、0.189，P = 0.921、0.926、0.274、0.556）。見表2。

2.3 各組凝血指標比較

妊娠組產前PT、纖維蛋白原均明顯高于對照組，Ti明顯早于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。妊娠組組間ATPP、纖維蛋白原、Ti比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。隨著產后時間的進展，APTT呈現先升高后降低的趨勢，纖維蛋白原水平逐漸降低，Ti逐漸延后（F時間=33.415、41.356、78.224、66.512，P = 0.000）;時間與ATPP、PT、Fib、Ti之間無交互效應（F交互=0.123、0.217、0.456、0.478，P = 0.614、0.724、0.914、0.925）。見表3。

3 討論

妊娠期婦女經歷的是一個特殊的生理過程，機體在此階段將發生相應的變化來適應這種生理過程，其中血液成分的變化、血液凝固和溶解的改變是一種機體自我調控機制[3]。從妊娠早期開始，絕大多數凝血因子濃度及活性明顯增加，纖維蛋白原水平可增加2～3倍，凝血因子合成加速，活性增高，凝血酶-抗凝血酶結合物相繼增多，機體處于高凝狀態[4-6]。纖溶系統此時也發生相應改變，纖維蛋白原增加，纖溶酶含量增加，發生繼發性纖溶亢進和抗纖溶活性活性增強。此時，妊娠婦女體內的血液高凝狀態是一把雙刃劍，既是一種生理性保護機制，又可能誘發凝血功能障礙。一旦這種高凝狀態被打破，將可能引起妊娠高血壓綜合征、血栓、產科彌散性血管內凝血等并發癥[7-9]。可見，對于妊娠期凝血、抗凝、纖溶功能的監測至關重要。

血栓彈力圖分析儀能夠從血液樣本中評估凝血功能，記錄血小板和纖維蛋白凝固級聯反應的整個過程[10-11]。傳統的凝血功能的檢測反映的是血液凝固階段的啟動時相，不能夠對凝血的動態變化進行反映。當機體發生潛在的凝血功能障礙或持續性出血時，通過對PT、APTT、Fib等傳統凝血功能指標的檢測不能達到上述要求。TEG能夠對凝血功能的整體狀況進行評價，能夠估計血小板質量并指導血小板輸入，能夠評估血小板與凝血級聯反應以及白細胞、紅細胞等對血漿因子活動的影響，能夠獨立地、完整地解釋凝血機制[12-14]。

目前，TEG已經被廣泛應用于臨床手術中（肝臟移植手術、心血管外科手術等）對凝血功能進行監測以及對輸血進行指導[15-17]。在產科領域，TEG能夠通過對妊娠女性高凝狀態和先兆子癇引起的凝血機制紊亂進行鑒別，及時糾正凝血紊亂[18-20]。本研究發現，妊娠女性的R值、K值明顯低于對照組，Angle角、MA值明顯高于對照組，且不同妊娠時期的TEG參數也有不同程度的差異。提示妊娠女性的機體血液高凝狀態，也說明TEG能夠反映妊娠不同時期女性的凝血功能變化。

本研究還比較了產后不同時期的TEG參數，結果發現產后各時間點間的R值、K值、Angle角、MA值差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。提示產后不同時期的凝血啟動過程、纖維蛋白原水平、血凝塊形成的穩定性等均存在差異。隨著產后時間的進展，R值、K值呈漸進性升高（表明凝血功能亢進），Angle角、MA值呈漸進性減低（表明纖維蛋白原水平降低）。即血液的高凝狀況有逐漸恢復正常的趨勢。對于產后不同時期常規凝血指標的觀察顯示，產后各時間點的ATPP值、Fib、Ti比較差異有高度統計學意義（P < 0.01），而PT值無明顯差異。可見，TEG對凝血功能異常的檢測較常規凝血功能檢測更為敏感，能夠反映凝血過程的整體情況，在一定程度上更優于傳統凝血功能的檢查。

綜上所述，妊娠不同時期、產后不同時期的TEG各項指標存在相應的變化，能夠動態地反映出妊娠婦女的凝血功能變化，對于凝血功能障礙導致的并發癥的早期診斷和預防有一定的臨床指導意義。

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（收稿日期：2018-12-24 ?本文編輯：任 ? 念）