發散式體外沖擊波療法與局部痛點阻滯療法在肋軟骨炎中的療效比較

陳穎璞　王軍　郭浩　王寶輝　史達　魯超　李亞峰

[摘要] 目的 比較體外沖擊波療法與局部痛點阻滯療法在肋軟骨炎中的治療效果。 方法 選擇2015年3月～2017年10月西安交通大學附屬紅會醫院骨科門診的肋軟骨炎患者40例作為研究對象。按照隨機數字表法將其分為治療組（n = 20）和對照組（n = 20）。治療組給予發散性體外沖擊波治療，保持4 d/次，共治療5次;對照組給予局部痛點阻滯治療，保持5 d/次，共治療3次。比較兩組治療前、末次治療后、末次治療后4周的視覺模擬評分（VAS），并比較兩組臨床療效優良率。 結果 兩組患者臨床療效優良率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組治療前VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;兩組末次治療后、末次治療后4周VAS評分均較治療前降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組末次治療后4周VAS評分及疼痛緩解比較，差異無統計學意義（均P > 0.05）。 結論 兩種療法的遠期效果無顯著差異，但其作為一種新型無創療法，具有效果肯定且安全、并發癥少、易于普及等優點。

[關鍵詞] 肋軟骨炎;體外沖擊波療法;痛點阻滯療法;疼痛

[中圖分類號] R244.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（c）-0073-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy between Extracorporeal shock wave therapy ?and local pain point block therapy in the treatment of costal chondritis. Methods From March 2015 to October 2017， 40 patients with costal chondritis in the orthopaedic clinic of Honghui Hospital affiliated to Xi′an Jiaotong University were selected as the study subjects. They were divided into treatment group （n = 20） and control group （n = 20） according to random number table method. They were divided into a treatment group （n=20） and a control group （n=20） according to a random number table method. The treatment group was given divergent extracorporeal shock wave treatment for 4 days/time for a total of 5 treatments; the control group was given local pain point block treatment for 5 days/time for a total of 3 treatments. The scores of visual analogue scale （VAS） were compared between the two groups before treatment， after the last treatment and 4 weeks after the last treatment， and the excellent and good rate of clinical efficacy was compared between the two groups. Results There was no significant difference in the clinical efficacy between the two groups （P > 0.05）. There was no significant difference in the VAS scores between the two groups before treatment （P > 0.05）. The VAS scores of the two groups after the last treatment and 4 weeks after the last treatment were lower than those before treatment （P < 0.05）. There was no significant difference in VAS scores and pain relief between the two groups after 4 weeks of treatment （both P > 0.05）. Conclusion There is no significant difference in the long-term effect between the two therapies， but as a new non-invasive therapy， the two therapies have the advantages of definite effect， less safety complications and easy popularization.

[Key words] Costal chondritis; Extracorporeal shock wave therapy; Pain point block therapy; Pain

肋軟骨炎是骨傷科常見的疾病，以胸肋部脹滿同時伴有疼痛為臨床診斷特征。目前，隨著人口老齡化的趨勢越來越明顯，肥胖人員比例不斷攀升，以及工作、生活模式的變化和較多其他因素的影響，該病的發病率逐漸攀升。封閉療法及非甾體類藥物為該病的經典臨床療法之一，其往往是一時解決病痛卻無法持續，且伴有副作較大，因位置特殊對操作者要求較高，安全系數有待提高。運用瑞士STOZE SP-100型醫用氣動彈道式沖擊波治療機治療該病，取得良好的效果。

體外沖擊波[1]是一種新型脈沖波，擁有機械性效應，運用物理方法和相應的媒介傳導;一般來說，媒介主要是氣體，這種精密的彈道沖擊波治療裝置，將空氣動脈沖擊到聲波，進行可控制移動定位探測，從而幫助確定病灶位置，在臨床工作中產生了良好的療效，尤其是在較難處理的人體組織內部不適，其被評為20世紀三大醫療新技術之一[2]。

沖擊波療法主要通過一定的刺激，進而促使疼痛受體的細胞膜的化學環境發生一系列改變，降低疼痛的發生和擴散[3]。其往往能夠促使疼痛逐漸改善，進而逐步達到較持久的治療效果，甚至痊愈。隨著對該療法的深入研究，更多循證學依據[4]均證明了該療法是有效且安全的。隨著近些年來的科學技術發展，其已經分為聚焦式與發散式沖擊波兩種[5]，后者因易控性及輕便型等優點，其所應用治療的疾病種類及比例也逐年遞增[6]。

局部疼痛阻滯療法是指根據受傷部位的病理生理特點和局部需要進行處理[7]。局部疼痛阻斷治療的基礎藥物主要是糖皮質激素、麻醉劑和生理鹽水。該療法一般選取生理鹽水中加入2%利多卡因。在臨床工作中，多采用本法緩解疼痛。隨著醫療技術的發展，無創的沖擊波療法越來越受到疼痛科的青睞。目前的相關報道中，關于本療法治療肋軟骨炎的案例明顯缺乏。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據納入和排除標準，選擇2015年3月～2017年10月于西安交通大學附屬紅會醫院骨科門診就診的肋軟骨炎患者40例作為研究對象。按照隨機數字表法將其分為治療組（n = 20）和對照組（n = 20），組間性別和年齡均無限制，其中3例患者被剔除，2例患者（每組各1例）因沒有完成治療全程予以剔除。本研究最終共納入患者35例，治療組18例，對照組17例。診斷標準：參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》中選取肋軟骨炎的診斷相關標準[8]。納入標準：①符合臨床診斷標準;②未接受過本疾病的治療;③自愿參與本研究，并現場確認知情同意書。排除標準：①排除相關的治療禁忌證（包括：急性損傷、體溫異常、局部皮溫升高、局部麻醉藥物過敏、細菌性炎癥、骨腫瘤、結核、安裝心臟起搏器、孕婦、高過敏性體質患者、腫瘤患者、生長期、重度骨質疏松、凝血功能障礙、激素治療史等）;②已經接受其他治療，影響本研究效應指標者;③不能理解和填寫指標或智力殘疾及精神障礙者。退出標準：①因其他原因停止治療者;②依從性不佳，失訪者;③受試者自行退出或因特殊事件不適繼續者。

1.2 方法

1.2.1 治療組 ?給予發散性體外沖擊波治療。治療組（18例）患者使用瑞士EMS-DOLORCLAST發散式沖擊波，選擇設備頻率為5～10 Hz，選用R15標準型探頭，壓力范圍0.02～0.11 mJ/mm2（通常采用0.02 mJ/mm2以先測試患者耐受感，待能夠忍受局部壓力后選擇0.2～0.3 mJ/mm2），刺激量一共維持在2000～2500次（局部相應痛點最大刺激量500次），治療過程中，手部以適度力量控制探頭對皮膚的壓力，切忌不可過大，避免局部組織二次損傷。本組患者均保持4 d/次，共治療5次，患者在同一治療室和同一治療師的治療下保持全身放松并仰臥，若患者精神緊張，采用交談及深呼吸療法進行改善。

具體方案實施：向患者介紹本療法的益處，具體實施方法，可能出現特殊情況，進而打消其顧慮。若患者依緊張，可采用播放其他患者視頻作為示范，或者通過其他患者進行經驗傳授等，從而對患者進行一定的寬心及安慰。治療師可與患者進行無間的交流，從而使患者身心逐漸放松;病患通常采取仰臥位，待通過以上一系列措施使患者適應后，治療室在相應部位以食、中兩指并攏，輕觸按壓患者及進行交流后，逐步發現相應的敏感壓痛點/張力高峰區（局部張力最高的區域），通常選擇其中的2～6個，采用醫用美容標記筆進行圓形標注。接著以痛點為中心，采用1 cm半徑進行治療，肋間部位，探頭通常向上傾斜并依據病患反應保持在30°～45°，定位為下位肋骨上緣。適量耦合劑在相應部位涂膜，從而保證傳輸效果。治療期間禁止吸煙。在治療期間和治療后沒有觀察到與治療有關的反應及并發癥，方能離開醫院。

1.2.2 對照組 ?給予局部痛點阻滯治療。患者仰臥位，完全暴露胸闊，消毒，尋找癥狀最明顯部位為進針處，深度應至軟骨，回抽無血后，注射事先組合好的相關藥物進行治療（2%利多卡因、生理鹽水、甲鈷胺注射液均為1 mL，復方倍他米松注射液0.2 mL），5 d/次，共治療3次。在治療和隨訪期間均未觀察到不良反應及并發癥。

1.3 觀察指標

分別記錄患者VAS評分[10]并進行相關比較。

1.4 療效評價

選取治療前、末次治療后（末次治療后1 d）、末次治療后4周的評分。依照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[9]分為4個等級。痊愈：疼痛消失，局部壓痛轉為陰性，腫脹較前變小明顯，甚至消失。好轉：局部癥狀減輕明顯，腫脹變小。有效：腫脹及壓痛均減輕。無效：VAS評分、疼痛、壓痛及腫脹較前均無改善。優良率（%）=（痊愈+好轉）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組優良率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療前VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;兩組末次治療后、末次治療后4周VAS評分均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組末次治療后、末次治療后4周VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組VAS評分下降值比較

首次治療后1 d，對照組下降明顯，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

肋軟骨炎是一種原因不明確的非感染性炎癥，亦稱為肋軟骨增生。其病因及病理學基礎尚無定論，亦缺乏統一的見解，可能是病毒感染，從而發生機械性的力學變化，導致局部受損[11]。常表現為局部特別是肋軟骨部壓痛陽性，夜間較重，局部疼痛無明顯轉移特性，咳嗽及用力呼吸時加重更有甚者表現為稍加活動后上肢疼痛，X線和實驗室檢查無特殊表現。

體外沖擊波療法是物理聲波經特殊處理后聚集，從而蛻變為高能量的沖擊波，兼有聲、光、力三種物理學的某些特性[12]。在20世紀90年代，體外沖擊波療法突出表現為體外碎石的治療[13]。隨著更多的臨床效應的發現，其在足底筋膜炎、肱骨外上髁炎等末端病[14]和痙攣所致的深部組織痛中的療效非常令人滿意[15]，在運動醫學領域逐漸成為了一種新型的治療方法。聚焦式體外沖擊波療法為較為經典的設備，因輸出物理波形很陡，患者需要局麻及輔助設備（如超聲波、X射線）定位，禁忌癥較多，副作用大等缺點。發散式沖擊波療法作為新一代的產品，其特點為物理波形平緩，全部療程中壓力、頻率等一系列物理參數均可逐漸調節，且不需麻醉，能夠和患者進行交流且對病變組織的治療更加安全及精準[16]。相對來說副作用小，且設備輕盈、易攜帶，保養容易，越來越多的醫務工作者開始使用本設備。發散式沖擊波療法具有空化效應。空化效應即一氧化氮的產生及釋放作用。細胞酶加強了血紅蛋白的作用發生了環化反應，這種反應能夠提高血紅細胞的功用及能力，改善局部微循環，加快新陳代謝，降低炎性反應，改善疼痛癥狀。一定量的沖擊波可損傷感覺神經痛，起到凍結信號傳輸疼痛的作用[17]。它還能改善細胞周圍的環境，促進自由基的生成并釋放減少疼痛的各種物質[18]。其作為一種新型的無創治療方法[19]，對軟組織的疼痛有良好的治療效果[20]。

21世紀初，疼痛被世界衛生組織（WHO）定義為人體的第五大生命體征。可見疼痛在人類疾病中的重要性被日漸發現，疾病的發生也越來越多，可是我們治療疼痛的方法及相關研究卻仍乏善可陳。新型的治療設備給我們以啟示，但治療方法仍需要繼續探尋。治療過程中，本研究局部疼痛阻滯治療在治療后第1天效果優于發散式體外沖擊波治療，但兩者的遠期療效無異。本研究結果提示，兩組療效顯著，且擁有一部分共同特性。這更加明確了這種新型無創療法具有效果肯定、且安全、并發癥少、易于普及等優點。

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（收稿日期：2018-09-19 ?本文編輯：王 ? 蕾）