基于計劃行為理論的主觀轉診意見對三級醫院醫生轉診意向的影響分析

王佩倫　代濤　黃菊　蘇珂

[摘要] 目的 分析醫院領導、科室主任、同事、患者及家屬的轉診意見對醫生轉診意向的影響。 方法 利用計劃行為理論建立理論分析框架和調查問卷。于2018年10月10日～17日，對5個醫聯體內的三級醫院的251名醫生進行橫斷面調查，采用χ2檢驗分析數據。 結果 調查發現分別有76.8%（192名）被調查醫生已計劃接收急危重癥、疑難雜癥的患者轉診，72.0%（180名）計劃接收常見病多發病患者轉診，78.4%（196名）被調查醫生計劃將治療后病情穩定患者下轉。針對不同疾病，除患者以外，在醫院領導、科室主任、科室同事的不同轉診意見下，醫生的轉診意向差異均有統計學意義（P < 0.05）。特別是在科室主任的意見上，不同的轉診意見及順從情況下，醫生的轉診意向差異有統計學意義（P < 0.01）。 結論 科室主任、醫院領導的轉診意見對醫生轉診意向影響較大，患者的轉診意見對醫生的轉診意向無影響。

[關鍵詞] 醫生行為;轉診意向;雙向轉診;計劃行為理論;主觀規范

[中圖分類號] R197.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（c）-0060-05

[Abstract] Objective To analyze the influence of referral opinions of hospital leaders， department directors， colleagues， patients and family members on doctors′ referral intentions Methods Using the theory of planned behavior to establish the theoretical analysis framework and questionnaire. From October 10 to 17， 2018， a cross-sectional survey was conducted among 251 doctors in grade tertiary hospitals in five medical combinations， and data were analyzed by chi-square test. Results The survey found that 76.8% （192） of the surveyed doctors had planned to receive referrals for patients with acute， severe and complicated diseases， 72.0% （180） planned to receive referrals for patients with common and frequently-occurring diseases， and 78.4% （196） planned to transfer patients with stable conditions after treatment. For different diseases， with the exception of patients， under the different opinions of hospital leaders， department directors and department colleagues， the difference of doctors′ referral intention was statistically significant （P < 0.05）. Especially in the opinion of the department director， there were statistically significant differences in doctors′ referral intentions in the case of different referral opinions and compliance （P < 0.01）. Conclusion The opinion of department director and hospital leader has great influence on doctors′ intention of referral， while the opinion of patients has no influence on doctors′ intention of referral.

[Key words] Doctor behavior; Referral intention; Two-way referral; Theory of planned behavior; Subjective norm

如何建立激勵機制實現雙向轉診、推進分級診療制度是我國衛生政策與管理領域面臨的重要問題。理論上，構建醫療聯合體可使其內部成員形成利益共同體，促進雙向轉診形成。然而，建醫聯體容易，實現雙向轉診難，往“下轉”更難[1-2]，主要原因在于存在很多阻礙轉診的因素，其中之一是來自醫院領導、科室主任、同事以及患者及其家屬的阻力。既往研究[3-4]發現，患者轉診意愿對醫生轉診行為的影響很大，但很少有研究系統的分析醫院領導、科室主任、同事、患者及家屬的轉診意見對醫生轉診意向的影響。

計劃行為理論由Ajzen（1988）提出，是社會心理學中著名的態度行為關系理論，該理論認為行為意向是個體行為最直接的影響因素，受行為態度、主觀規范和知覺行為控制三個因素的綜合影響（圖1）。當態度越積極、感知到的社會壓力越強烈、認為采取行為越容易，就越容易產生行為意向，進而發生實際行為[5]。他人的轉診意見即為醫生產生轉診意向時感知到的社會壓力，即主觀規范。主觀規范對個人行為的影響比個人態度的影響更強烈[6]。主觀規范受規范信念和順從動機的影響。醫生轉診的規范信念主要包括醫院領導（指院長）、科室主任、科室同事、患者及家屬的影響。順從動機指醫生感知到了規范信念后是否順從這些意見。如果醫生感知到科室主任不贊成轉診患者，且醫生選擇順從主任的意見，則醫生進行轉診的概率降低。因此，本文將利用計劃行為理論，采用橫斷面調查數據實證分析醫院領導、科室主任、同事、患者及家屬的主觀轉診意見對醫生轉診意向的影響。

1 對象與方法

1.1 研究設計

2018年10月10日～17日，在我國某東部城市，利用醫生轉診調查問卷對5家醫聯體內三級醫院醫生的轉診意向進行橫斷面調查。

1.2 樣本

被調查醫療機構位于我國華東地區某城市，2018年該市有各類醫療衛生機構4599個，其中三級醫院21個，屬于經濟比較發達、醫療資源較豐富的地區。該地區醫療實力較雄厚，三級醫院不僅與當地基層機構建立了雙向轉診，而且建立了跨省的轉診平臺，是華東地區重要的醫療中心。本研究選擇了醫聯體內的5家三級醫院的醫生進行調查。

調查對象的納入標準為：在醫聯體內的三級醫療機構中，具有從醫資格、從事疾病診斷與治療、擁有轉診經驗的門診和住院的臨床醫生。不包括醫療機構中的防疫、護理、藥劑、檢驗人員以及無轉診經歷的醫生。調查科室涉及內科、外科、婦科、兒科、重癥醫學、五官科、腫瘤科、精神科、老年科、皮膚科、康復科、生殖醫學、中醫科等，基本涵蓋了我國醫療機構的主要科室，且調查對象在性別、年齡上的分布比較均衡，樣本具有一定的代表性。

在不考慮其他因素的情況下，由于醫生收入與業務量掛鉤[7]，醫生將需進行治療的患者轉入醫院，而將治療后處于穩定期的患者轉出醫院的意愿非常高，一般不低于80%，規定容許誤差為0.05，根據Desu和Raghavarao（1990）的樣本量計算方法[8]，得到本研究需要的最小樣本量為233例。利用自行編制的問卷調查，由已經培訓的調查員現場發放問卷，填寫完成后回收。最終共發放問卷269份，回收問卷260份，其中有效問卷251份，有效回收率為93.3%。

1.3 調查工具

按照計劃行為理論提出者Ajzen所著《Constructing a TPB Questionnaire：Conceptual and Methodological Considerations》問卷設計方法[9]，利用前期文獻研究、知情人訪談構建《醫療機構醫生轉診意向調查問卷》。由于疾病類型會影響醫生的轉診意向，并且《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）文件中明確提出：三級醫院提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，二級醫院接收穩定期、恢復期轉診患者，縣醫院提供常見病、多發病診療，并上轉疑難雜癥患者[10]，因此將轉診的行為意向分為四類：急危重癥、疑難雜癥、常見病多發病及治療后慢性期、恢復期患者的轉診行為意向。前三種轉診為從下級機構向上級機構轉診，最后一種為從上級機構向下級機構轉診。經過兩輪專家咨詢、預調查及信度效度檢驗，對問卷進行修改完善。

問卷內容主要包括醫生基本情況、轉診意向、態度、主觀規范及知覺行為控制五個部分，其中基本情況、轉診意向和主觀規范是本研究主要的研究內容，具體內容如下：

第一、醫生基本情況包括性別、婚姻狀況、年齡、最終學歷、科室、工作年限、職稱、門診或病房工作，以及既往轉診經歷。

第二、醫生的轉診意向包括醫生對于急危重癥、疑難雜癥、常見病多發病向上轉的意向以及治療后慢性期、恢復期的向下轉的意向，共設4題項。以急危重癥為例，詢問醫生轉診意向“未來一個月中，我已計劃接收下級醫療機構上轉的急危重癥患者？”選項為“1-非常同意;2-同意;3-不確定;4-不同意;5-非常不同意”。

第三、轉診主觀規范包括醫生感知到的醫院領導、科室主任、科室同事、患者及家屬的轉診意見，以及醫生對以上他人轉診意見的順從情況，共17個題項。以科室主任為例，首先詢問醫生所感知的主任意見“科室主任認為您____接收上轉的急危重癥患者？”選項為“1-非常應該;2-應該;3-不確定;4-不應該;5-非常不應該”。然后詢問醫生的順從動機“關于是否接診或轉診患者，您會____聽從科室主任的意見”，選項為“1-完全;2-較多;3-不確定;4-較少;5-一點不”。

1.4 統計學方法

調查數據采用雙人錄入方法，利用Excel 2016和SPSS 20.0建立數據庫并錄入數據，錄入完成后進行二次核查，保證數據輸入的準確性。采用SPSS 20.0對數據進行分析計數資料采用百分率表示，比較用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

通過比較醫生對于不同轉診意見及是否順從情況下其轉診意向的差異，來分析醫院領導、科室主任、同事、患者及家屬的主觀轉診意見對醫生轉診意向的影響。為了更加清晰地表示轉診意見對醫生轉診意向的影響，將五點量表下的轉診意見、順從動機和轉診意向轉換為二分類變量，如轉診意見的“1-非常應該;2-應該”變換為“1-轉診”，“3-不確定;4-不應該;5-非常不應該”變換為“2-不轉診”。以此類推，順從動機指標轉化為：“1-順從”“2-不順從”，轉診意向指標轉化為：“1-轉診”“2-不轉診”。

由于他人轉診意見與醫師順從動機都會影響醫生的轉診意向，為了比較不同轉診意見及順從情況下醫生轉診意向的差異，按照計劃行為理論分析方法將他人轉診意見與順從動機進行組合[11]，即“轉診意見×順從動機”，則被調查對象自然分成四組，分別為：轉診+順從，轉診+不順從，不轉診+順從，不轉診+不順從，然后采用χ2檢驗比較這四組醫生的轉診意向是否存在差異。

2 結果

2.1 被調查醫生的基本情況

被調查醫生中，男137名（55.7%），女110名（44.3%）;平均年齡（35.10±7.03）歲;平均工作年限（11.25±8.34）年;已婚210名（86.8%），未婚31名（12.8%）;最終學歷以本科為主，占65.2%;中級職稱占比最高，達45.5%;工作地點主要是在病房，占89.9%。見表1。

2.2 轉診意向

分別有76.8%（192名）被調查醫生已計劃轉診急危重癥、疑難雜癥的患者，72.0%（180名）被調查醫生計劃轉診常見病多發病患者，并有78.4%（196名）被調查醫生計劃將治療后病情穩定患者下轉。

對不同人口學指標下的醫生轉診意向進行比較，結果發現不同的學歷、職稱、工作地點下，醫生對疑難雜癥的轉診意向的差異有統計學意義（P < 0.05），而其他人口學因素對于醫生轉診意向差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 轉診意見

轉診意見即規范信念。對于急危重癥患者，80.2%的醫生指出醫院領導認為應該將患者上轉，74.9%的醫生指出科室主任認為應該將患者上轉，僅64.5%的醫生指出同事認為應該上轉，以上比例的差異有高度統計學意義（P < 0.01）。對于疑難雜癥患者，情況與急危重癥類似。見表2。

對于常見病、多發病患者，51.8%的醫生指出醫院領導認為應該將患者上轉，62.6%的醫生指出科室主任認為應該將患者上轉，55.1%的醫生指出同事認為應該上轉，以上比例的差異無統計學意義（P > 0.05）。

對于治療后恢復期、穩定期患者，分別有66.9%、68.1%以及65.1%的醫生指出醫院領導、科室主任及同事認為應該將患者下轉，僅34.4%的醫生指出患者及家屬認為應該下轉，以上比例的差異有高度統計學意義（P < 0.01）。

2.4 順從動機

在轉診中，針對不同對象的轉診意見，醫生的順從情況具有差異。分別有74.1%和71.7%的醫生表示在轉診時會聽從醫院領導和科室主任意見，而僅有32.9%和42.1%的醫生表示會聽從科室同事和患者及家屬的意見，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.5 轉診意見對醫生轉診意向的影響

由于醫生轉診意向受他人轉診意見和對他人順從動機共同影響，因此進行交叉分組，對于急危重癥，認為醫院領導贊同轉診，并且對于領導有高順從度的醫生組，組內有132人具有轉診意向，占醫生總數的83.0%。針對不同疾病，除患者以外，在醫院領導、科室主任、科室同事的不同轉診意見下，醫生的轉診意向差異均有統計學意義（P < 0.05）。特別是在科室主任的意見上，不同的轉診意見及順從情況下，醫生的轉診意向差異比較大。比如在急危重癥上，科室主任贊成轉診的情況下，無論醫生是否順從，醫生有轉診的意向都達到80%以上，而在科室主任反對的情況下，醫生轉診意向最低降至44.4%，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3，由此可見科室主任意見對醫生的影響比較大。其次是醫院領導的意見對醫生的影響也很大，科室同事意見對醫生的影響次之，患者的意見及順從情況對醫生是否有轉診意向無關。

3 討論

科室主任、醫院領導的轉診意見對醫生轉診意向影響較大，而患者的轉診意見對醫生的轉診意向無影響。大部分醫生認為，醫院領導、科室主任贊成將急危重癥、疑難雜癥、甚至常見病多發病患者從下級醫療機構轉到上級醫療機構，將治療后恢復期、穩定期的患者轉到下級醫療機構，且70%以上的醫生表示在轉診時會聽從醫院領導和科室主任意見。但實際上，根據分級診療的要求，常見病、多發病的診療應該主要放在縣級醫療機構，而非本次調查的三級醫療機構。醫院領導及科室主任贊成將常見病多發病患者轉到上級醫療機構的主要原因在于，醫院收入與業務量掛鉤[12-13]，接收常見病患者更有利于提高醫院的業務量和收入，醫生自然愿意接收這類患者。

雖然多數醫生認為大部分患者及其家屬不贊成將治療后病情穩定的患者轉診到下級醫療機構，主要是由于下級醫療機構存在藥品種類不全、設備落后、醫生技術水平有限、費用差異小等[14-16]，但數據分析結果尚未發現患者的轉診意見對醫生轉診意向存在影響。而既往一些研究[17-18]認為患者意愿顯著影響醫生轉診行為，主要原因在于既往研究雖然可能也排除了醫療因素的影響，但沒有排除醫療糾紛的影響，醫生遵從患者意見的主要原因是害怕產生醫療糾紛。而本研究在調查問卷中明確指出，醫生填報時不考慮涉及醫療糾紛的轉診。因此，在排除了醫療糾紛的情況下，本研究發現在非醫療因素中，患者意愿對醫生轉診意向的影響不顯著。

此外，根據計劃行為理論，雖然主觀規范對個人行為的影響很大，但也會受到知覺行為控制因素的影響，且主觀規范與行為控制因素之間存在一定的交互作用。知覺行為控制指一個人所感知的自己具備的用以執行行為的能力和控制力，受控制信念和感知力的影響，主要包括醫生的能力、醫院內部激勵制度、床位數及周轉率等因素[19-20]。比如當醫院以績效獎金激勵醫生的轉診行為時，科室主任的轉診意見與獎金激勵會形成交互作用，進一步促進醫生的轉診意向。在一些情況下，知覺行為控制因素的作用會超過主觀規范，比如當醫院床位不足時，雖然科室主任贊成轉診，但醫生的轉診意向也比較低。但是在另一些情況下，主觀規范的作用也會超過知覺行為控制因素，比如雖然醫院床位有剩余，但科室主任不贊成轉診時，醫生的轉診意向也會比較低。

[參考文獻]

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