兩種不同的腕手固定重建手部抓握功能對頸6A～B級脊髓損傷ADL的影響

頸段A-B級脊髓損傷上肢功能的大部分喪失，特別是手抓握功能的喪失對患者的日常生活活動能力(ability of daily living，ADL)影響明顯，也成了頸段完全性脊髓損傷康復中重要的一部分，手部抓握能力的保留與否，直接影響患者日常生活活動能力的深度與廣度，而目前對于此類病人手抓握能力的重建主要有外科手術與非手術的方法，外科手術也并非所有病人能接受及達到預期。為此，本文主要通過兩種不同方式的保守方法來重建頸6A～B級脊髓損傷患者手部抓握功能，并探討對其日常生活能力的影響。從2016年起，在本院對41頸6 A-B級脊髓損傷患者(手部抓握能力喪失)，給予配戴腕手夾板將腕手部固定至功能位及彈力繃帶固定兩種方法，并給予適當的訓練，如雙上肢殘存肌群特別是腕背屈肌群的肌力訓練等，通過治療后顯示，患者的日常生活活動能力較前明顯提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經廣東省工傷康復醫院醫學倫理委員會同意。選取2016年2月～2017年4月在我院住院，并符合上述準入標準的頸6A～B級脊髓損傷患者41例，準入標準：所有病人需符合美國脊髓損傷協會標準中A及B級的診斷標準[1]；均為頸6脊髓節段損傷(手部抓握能力喪失)無合并顱腦損傷及臂叢神經損傷等；軀干及雙下肢肌肉無明顯的肌痙攣≤2級(修改的Ashworth標準)；腕背伸肌群肌力至少3級及以上；無認知功能異常。采用數字隨機表法將41例頸6A～B級脊髓損傷患者分為觀察組20例及對照組21例。2組患者的一般資料經統計學分析，差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者治療時間均為8周，每周一到六均進行相同的功能訓練，包括肌力訓練、被動關節活動度訓練、站立訓練、平衡訓練、轉移及其它綜合康復訓練等。每次訓練60min。殘存肌群肌力訓練注重雙上肢肌群，值得注意的是要特別注重腕背伸肌群的訓練；被動關節活動度訓練要注重被動伸腕訓練、手部屈肌腱的滑動訓練等，同時手部各關節應保持在功能位，不可對手部屈肌群進行牽伸。觀察組手部采用腕手支具固定至功能位，對照組采用彈性繃帶固定手部。①腕手固定支具：腕手固定支具采用低溫熱塑板材制成。支具制作完成后一般穿戴3～6個月，每天要求至少穿戴6h。支具腕部背屈角度約為20°～30°伴10°左右的尺偏，掌指關節屈曲約40°～45°，近端指間關節屈曲約60°～80°，遠端指間關節保持自然輕度屈曲即可。此固定的目的在于可以讓指深屈肌和指淺屈肌處于充分縮短的位置，有助于其攣縮，該位置可保證腕關節屈肌在還沒發生攣縮時，先將指深屈肌和指淺屈肌縮短。見圖1。②彈力繃帶：利用醫用彈性繃帶，將患者腕關節背伸角度依據患者目前可主動背伸的角度，主動背伸最大角度處包扎固定，同時，掌指關節保持屈曲90°，近端指間關節保持關節屈曲約90°，遠端指間關節保持在屈曲位，手掌內可握一插件(直徑為2cm左右的圓柱)保持；保持時間：夜間可保持，但注意腕部不能固定太緊；拇指近端關節用貼布固定在伸展位。見圖2。

圖1 腕手固定支具

圖2 彈力繃帶固定

1.3 評定標準 由資深專業的作業治療師對2組患者在入院時及出院時采用功能獨立性評測FIM(functional independence measure，FIM)量表和改良Barthel指數(modified Barthel index,MBI)量表進行ADL評定[2-5]。FIM總共18項，滿分126分。MBI共10項內容，滿分100分，兩項評估均分值越高，表示患者ADL能力越好。

2 結果

治療8周后，2組患者FIM 及MBI評分總分及進食、梳洗/修飾、洗澡項分值均較入院時明顯提高(均P<0.01)，且觀察組各項評分均高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后FIM和MBI總分及在進食、梳洗/修飾、洗澡項的比較 分，

與組內入院時比較，aP<0.01；與對照組相同時間點比較bP<0.01

3 討論

下頸段特別是頸6水平的脊髓損傷患者，因為上肢仍殘存有較多肌肉功能，但因為絕大多又存在手部抓握功能的喪失，導致患者在日常生活能力上受到嚴重的限制，且在脊髓功能重建及脊髓損傷外科手功能重建尚無明顯突破的今天，通過保守的方法，對頸6A～B級脊髓損傷進行腕手支具固定或彈力繃帶固定腕手于功能位后，通過腕手部多關節肌被動不足的原理，同時，再通過系統、規范的康復治療，對提高患者手部的抓握功能及日常生活活動能力有很大的意義。從研究結果可以看出，2組患者通過腕手支具固定或彈力繃帶固定腕手于功能位后，日常生活活動能力的改善差異有顯著性，值得一提的是，2組患者不管是FIM或MBI其進食項、梳洗項及洗澡項的改善在出院時與入院時改善差異也有顯著性。

在臨床上，部分脊髓損傷患者特別是頸段脊髓損傷患者在康復治療過程中，只注意患者的殘存肌力、轉移能力、平衡能力及站立步行能力等其它方面的功能，甚至絕大多數認為手部的抓握能力已無恢復的可能性，而放棄。更有的醫務人員及家屬為了防止手部屈肌群的攣縮或對已經攣縮的屈肌群進行了牽伸，從而失去了將腕手部屈肌群早期固定在屈曲位的最佳時期，而最后擔誤了病情及失去了早期固定手部至屈曲位的最佳時期。對于頸6水平A～B級脊髓損傷患者，在早期患者病情穩定后即可進行腕手部的固定來重建抓握功能，一般在固定3～6個月即可達到腕手部多關節肌發揮被動不足的目的。手部被動抓握的原理是利用頸6A～B級脊髓損傷殘留的腕背伸肌群(橈側腕長、腕短伸肌)及將手部屈肌群固定在屈曲功能位讓其縮短后，利用腕手部多關節肌的被動不足，在腕主動背伸的情況下，致指深屈肌、指淺屈肌及掌長肌等在腕關節被拉長后，在手部的掌指關節、近端指間關節及遠端指間關節就無法再被充分的拉長，再加上手部屈肌群已有一定程度的攣縮，所以，當腕背伸時利用手部屈肌群的多關節肌被動不足而產生手部抓握功能。同時，在腕關節被動掌屈時。又利用了腕手部伸肌腱的被動不足來達到手部伸展的功能。C6水平運動功能完全型脊髓損傷患者，腕手部屈肌腱雖然無法進行主動的運動控制，但能通過C6脊髓水平殘留的腕背伸肌群在主動背屈的情況下，被動牽位縮短的指深屈肌、指淺屈肌、掌長肌等手部的屈肌腱，來達到多關節肌的被動不足而完成手部被動的抓握功能。從上述2組患者的研究結果中也體現出其效果。

據報道，全球每年100萬人中約有80個脊髓損傷的發病率，而四肢癱約占三分之一，四肢癱手功能的殘缺與否，對日常生活活動能力的獨立起到重要的作用[6-7]。本文41例頸6A～B級的脊髓損傷患者，通過兩種不同的固定方式來產生腕手部肌群的被動不足，從結果看,2組患者均在日常生活活動能力上有一定的效果，但采用腕手部支具固定的患者效果要優于采用彈性繃帶固定的效果，在其中的進食、洗澡及修飾方面也是如此，其原因可能與彈性繃帶的固定效果、時間不夠持續、固定的角度及強度也不及腕手支具的穩定有關。特別在夜間及其它的上肢功能活動增多后，彈性繃帶產生了松脫現象等問題，但其優點則是經濟、簡便。另外，值得一提的是在應用彈性繃帶固定的部分實驗患者中，后期發現因彈性繃帶固定致手部屈曲的角度過大，手部的屈肌腱如指深屈肌、指淺屈肌及掌長肌等發生了過度的攣縮，而導致在腕關節背伸時，手部的伸展不足而影響功能的發揮，也是影響對照組整體日常生活活動能力不如觀察組的原因之一。當然，除了上述研究所提利用兩種不同形式的腕手固定重建手部抓握以外，近期，功能性電刺激植入電極技術及腦機接口技術在四肢癱手上肢功能和重建方面也日漸被提及及重視，也是未來值得關注的研究領域。

綜上所述，兩種不同形式的腕手固定重建手部抓握功能，對頸6A～B級脊髓損傷患者ADL均有一定的效果，其中腕手部支具固定效果更優。