腦卒中吞咽障礙患者居家護理模式及效果評價

吞咽障礙是腦卒中后最常見的并發癥之一，發病率約 22%～65%[1]。吞咽障礙容易導致患者出現誤吸、營養不良、心理與社交障礙等并發癥，嚴重影響患者的生活質量，威脅患者的生命健康。有研究表明及早進行綜合治療和有效的干預[2],可以改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能和自我護理能力，從而改善預后。目前關于延續性居家護理的研究逐漸深入,通過探索居家護理模式，更好地發揮了社會家庭支持系統的作用[3]，實現了護理的專業性和延伸性[4]。我省地處西北地區，經濟發展相對滯后，對腦卒中吞咽障礙患者出院后居家護理實踐不足，研究有待探索更多的實證。現將我院腦卒中吞咽障礙患者居家護理服務模式構建及實施效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 7 月～2018 年 5 月在我院就診的腦卒中恢復期吞咽障礙患者 78 例為研究對象。納入標準：符合腦卒中吞咽障礙診斷標準[5]；意識清楚；年齡≥35 歲，病程≤6個月；洼田飲水試驗≥3 級。知情同意且愿意參與此次研究；居住地為西安市且本人或照護者能使用視頻通信功能。排除標準：病情危重，如嚴重慢支合并感染等；重要器官功能衰竭；口腔、喉咽部器質性病變不能啟動吞咽功能的；重度營養不良且難以改善；認知功能障礙、精神行為異常；出院后獨自居住，不能正常配合的患者；惡性腫瘤。本研究經過西安交通大學第一附屬醫院倫理管理委員會研究、批準，所有研究對象入選進組前向研究對象說明試驗方法，簽署“知情同意書”。隨機將患者分為2組各 39 例,2組患者一般資料比較差異無統計學意義，見表 1。

表12組患者一般資料比較

內容項目觀察組頻數百分比%對照組頻數百分比%χ2P值性別男性2329.52430.8女性1620.51519.20.0540.817教育程度初中以下1316.72042.3高中中專1316.71029.5大專以上1316.7928.22.6030.272月收入小于1000元810.31012.81001～3000元810.31215.43000元以上2329.51721.81.9220.382照護者配偶1012.81519.2子女2228.21823.1護工及其他79.067.71.4770.478進食方式經口3241.03443.6非經口79.056.40.3940.53卒中類型缺血性2734.62835.9出血性1215.41114.10.0620.804合并癥無79.067.7有3241.03342.30.0920.761洼田飲水試驗3級1823.11924.44級1721.81417.95級45.167.70.7170.699

1.2 方法 對入組患者根據洼田飲水試驗結果和進食方式，選擇合理的食物性狀和每餐劑量，教會患者或照護者掌握如何安全進食和自我吞咽功能康復訓練。入組患者出院后均選擇直接回歸家庭自我護理，未進行門診康復。對照組給予常規健康教育，包括出院指導和隨訪，為保證對照組研究對象的延續性觀察，電話隨訪頻率同觀察組一致，即出院后第2周、第6周、第10周分別對患者進行常規隨訪和按需指導；囑患者一個月后返院隨訪。觀察組在常規健康教育基礎上，出院前 48 h內評估患者并制定居家護理服務計劃和措施，出院后按計劃實施給予干預。具體方法流程如下：第一步:準備階段。①成立居家護理團隊綜合干預小組:以專科護士為主導，2 名康復醫生、2 名治療師參與。②小組成員培訓：康復醫生、治療師對護士進行吞咽障礙相關評估量表及知識培訓；由專科護士對小組成員進行標準化出院健康教育知識及流程培訓。③明確分工：由護士負責患者的建檔及出院標準化健康教育、視頻隨訪及指導、居家隨訪中安全進食指導及心理護理；康復醫生負責評估及治療方案指導；治療師負責吞咽障礙訓練指導和評估。④確定居家隨訪時間、頻率和周期。根據臨床診治經驗，將患者的干預周期設定為三個月，給予視頻隨訪和居家隨訪相結合的方式進行干預，每兩周由護士對觀察組做一次視頻隨訪，每月進行一次居家隨訪，并根據隨訪情況，給予適時的康復指導和督促。⑤制作老年吞咽障礙患者居家護理管理卡，內容包括：安全進食、吞咽訓練兩部分。第二步：實施階段。①建立吞咽障礙康復檔案：入組時由護士收集相關資料，建立康復檔案。②出院前健康教育：患者出院前 2 天由小組成員對吞咽障礙情況給予評估，由專科護士對患者及家屬進行培訓，重點明確出院后隨訪形式及時間安排；確定隨訪聯系人；發放居家護理管理卡并教會記錄方法。③視頻隨訪：建立標準化隨訪表。④居家隨訪：由康復醫生、治療師、護士各一名組成隨訪小組進行。每次隨訪之后根據居家護理計劃和前一次隨訪情況給予患者有針對性的指導，對發現的問題進行整改。

1.3 評定標準 ①吞咽障礙程度評估采用洼田飲水試驗，1～2 級為吞咽正常，3 級及以上為吞咽障礙[6]。②神經功能缺損采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)進行評定，總分 0～42分，評分越低，表示神經功能狀態越好，反之則越嚴重。③營養風險篩查，采用營養風險篩查 2002 screening (nutritionrisk,NSR 2002) 量表，總分≥3 分，表明病人有營養風險，應該使用營養支持。④自理能力，采用自我護理能力評估量表進行評估，總分為172分，得分越高，表明自我護理能力越強。⑤日常活動能力，采用Barthel指數(Barthel Index, BI)進行評估，總分100分，得分越高表明自我活動能力越強。⑥心理狀態，采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)進行評定，得分越高表明抑郁程度越嚴重。⑦康復依從性，參考邢歡等[7]設計的依從性評價表，主要包括康復訓練、生活作息、飲食均衡、正規服藥、出院復診5個方面構成，未依從到完全依從分別評為0～3分，滿分15分，得分越高說明患者依從性越好。

2 結果

治療12周后，2組吞咽障礙功能較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組更優于對照組(P<0.05)。見表2。

治療后，觀察組患者NIHSS評分、營養風險、抑郁評分明顯均低于干預前及對照組(均P<0.05)， 觀察組患者自理能力、日常活動能力、依從性得分均高于干預前及對照組(均P<0.05)；對照組各項指標干預前后比較除營養風險和抑郁評分外，其余各項指標差異有統計學意義(P<0.05)，見表 3。

表22組患者吞咽障礙情況治療前后比較 例(%)

組內干預前后比較，P<0.05;治療后組間比較，P<0.05

3 討論

居家護理是對需要照護的個人及其家庭，在自己熟悉的環境中獲得照顧和休養，達到促進健康及預防疾病的目的[4]。吞咽障礙是指吞咽過程的異常，也包括口準備階段的異常，例如咀嚼和舌運動異常[6]。居家護理將專業性的醫療服務從醫院擴展到了家庭，促進了吞咽障礙患者吞咽功能的康復，提高了患者生活質量。一項納入 33 項研究、6779例患者的系統綜述結果表明，行為干預，包括吞咽鍛煉、飲食改進、環境改變、姿勢改變等可改善吞咽障礙[8]。本研究所采取的干預措施建立了標準化的居家護理流程，以電話、視頻隨訪、康復團隊聯合居家訪視的方式對腦卒中吞咽障礙患者建立康復檔案，制定個體化飲食卡，進行針對性健康評估、咨詢服務和居家康復訓練技能指導，并給予心理護理，使觀察組患者吞咽障礙功能恢復情況整體優于對照組，說明居家護理對腦卒中吞咽患者康復是有效的[9]，國外研究表明，通過有效的護理干預可使吞咽障礙患者在發病90d后，吞咽障礙恢復率達 50%[10]，本研究中，干預3個月后觀察組患者吞咽恢復率為 56.4%，這與國外的研究結果是一致的，充分說明了本研究方案的可行性和有效性。

研究表明，腦卒中患者臨床癥狀如吞咽障礙、抑郁、營養風險與神經功能缺損程度相關[11]，并且神經功能缺損是腦卒中后吞咽障礙發生的危險因素[12]，反之，吞咽障礙也是影響腦卒中后神經功能康復的危險因素之一[13]，卒中后神經功能缺損與吞咽障礙相互影響，并影響康復效果[14]。腦卒中后四分之三的患者會出現神經功能缺損癥狀，神經受損越嚴重患者吞咽障礙的發生率就越高[12]。吞咽障礙使患者經口進食困難、形象紊亂從而導致患者出現焦慮、抑郁等不良情緒反應，而恐懼進食引發患者消化功能障礙，加劇營養風險，病情惡化，影響患者神經功能康復[13]。研究證實，通過采取有效的干預措施恢復患者神經功能[15]，給予患者心理干預，鼓勵患者積極進食，可以減少營養風險發生[16]。本研究也證明，居家護理服務促進了患者神經功能恢復，緩解了患者抑郁癥狀，降低了患者營養風險的發生。

居家護理提高了患者自我護理能力和日常活動能力。通過居家護理團隊標準化，規范性的健康教育和指導，提升患者康復知識和能力，同時提升患者自我護理能力，充分發揮患者主觀能動性[17]，將自我護理的積極性和居家護理團隊工作緊密結合，促進患者康復；同時居家護理對患者日常活動能力也產生了積極的影響，為患者逐步康復奠定了基礎。李琴等[18]對腦卒中患者日常活動能力影響的 Meta分析研究表明，實施延續性居家護理能夠提高患者日常活動能力，改善患者肢體功能。本研究中針對居家護理，采取跟進式干預，使居家康復有了專業的支撐和保障，從而提升了患者的自我護理能力和日常活動能力。

表3 2組治療前后NIHSS、營養風險、自理能力、BI指數、抑郁及依從性評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05;與對照組比較，bP<0.05

腦卒中吞咽障礙患者病情穩定后多數患者選擇回家進行康復，由于醫療專業知識匱乏，患者不僅得不到較好的功能恢復，還會因為缺乏監督和動力不足而依從性較差，影響康復效果[16]，甚至出現各項能力較出院時下降的情況。居家護理通過延續性的干預措施不斷的追蹤患者，持續的為患者提供專業知識和康復技能指導，讓患者在熟悉的環境中進行康復，提高了患者康復依從性，涂淑華等[19]關于延續性護理對腦卒中患者康復依從性的 Meta 分析表明，延續性居家護理能提高患者依從性，從根本上改變患者出院回家后康復依從性偏低的弊端，同時促使患者家屬積極參與到患者康復中，堅定了患者戰勝疾病的信心。 綜上所述，建立以專科護士為主導，電話、視頻、居家隨訪相結合的居家護理綜合干預模式能夠促進腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能、神經功能的恢復，改善患者營養風險、抑郁癥狀，提升患者自理能力、日常活動能力和康復依從性,值得臨床推廣和應用。