高頻超聲對2型糖尿病伴下肢周圍神經病變癥狀患者腓總神經的診斷價值*

徐 濤 董來君 李 瑤 呂永鋒 王 玨 冷曉妍 王永海 王宏橋

下肢周圍神經病變是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)常見并發癥，可見單側或雙側下肢[1]。患者癥狀以下肢麻木、蟻走、發熱等感覺異常為主，嚴重者將合并下肢關節病變及潰瘍，患者下肢會出現灼痛、鉆鑿痛等疼痛感[2]。由于下肢周圍神經病變是一個隱秘的漸進過程，早期檢測并預防對糖尿病下肢周圍神經病變、改善患者生存狀況，降低截肢率具有重要意義[3]。神經傳導檢測是糖尿病下肢周圍神經病變的常用診斷技術，但該檢測方案對細小、無髓鞘的外周神經纖維靈敏度較低，容易誤漏診。為此，本研究擬選用高頻超聲對T2DM伴下肢周圍神經病變進行診斷，旨在分析這一檢測方案在T2DM伴下肢周圍神經病變中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2018年10月在青島市城陽區人民醫院治療的130例T2DM患者，根據患者病情將糖尿病合并下肢周圍神經病變患者納入病變組(50例)，將無下肢周圍神經病變患者納入無病變組(80例)；同時選取100名健康志愿者納入健康對照組。病變組中男性30例，女性20例；年齡47～73歲，平均年齡(60.03±8.46)歲；無病變組中男性42例，女性38例；年齡44～71歲，平均年齡(59.45±9.03)歲。健康對照組中男性60名，女性40名；年齡41～74歲，平均年齡(59.68±8.70)歲。3組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①糖尿病診斷符合1999年世界衛生組織(WHO)制定的標準；②下肢周圍神經病變診斷符合《糖尿病周圍神經病變臨床診療規范》中的標準；③患者及家屬知情同意。

(2)排除標準:①有腰椎疾病史及外傷史；②合并有腦血栓、腦出血等腦血管疾病；③神經毒性藥物、尿毒癥等導致的周圍神經病變。

1.3 儀器設備

采用Logic E9型彩色超聲診斷儀(美國GE公司)。

1.4 檢查方法

選用Logic E9彩色超聲診斷儀，探頭頻率為9～15 MHz，囑患者俯臥，將探頭沿大腿后側顯示坐股神經，向下掃查獲得腓總神經橫切面圖像，明確神經外膜、神經束回聲以及神經內部結構。同時于腘窩處至腓骨小頭下方再次掃查，獲得腓總神經時停幀，于腓骨小頭下方2 cm處放大局部后檢測其前后徑、橫徑和橫截面積，分別測量3次，以平均值作為最后結果。

1.5 觀察與評價指標

采用密歇根篩查量表(Michigan neuropathy screening instrument，MNSI)對病變組患者周圍神經病變癥狀進行評分，該量表對足部外觀、踝反射及振動覺進行評價，分數越高，患者周圍神經病變癥狀越嚴重。采用Pearson相關系數進行MNSI評分與腓總神經前后徑、橫徑和橫截面積的相關性分析。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，計量資料采用均值±標準差(x-±s)表示，多組間比較使用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較使用t檢驗；計數資料比較使用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組腓總神經超聲測量參數比較

病變組腓總神經前后徑、橫徑和截面積分別為(4.07±0.18)mm、(6.20±0.27)mm和(19.70±1.40)mm2，明顯高于無病變組的(3.89±0.20)mm、(5.90±0.30)mm和(18.15±1.51)mm2，且高于健康對照組的(3.50±0.19)mm、(5.01±0.28)mm和(14.21±1.36)mm2，病變組與無病變組比較差異有統計學意義(F=4.292，F=5.011，F=7.201；P＜0.05)，病變組與健康對照組比較差異有統計學意義(F=5.662，F=7.921，F=8.011；P＜0.05)；無病變組腓總神經前后徑、橫徑和橫截面積明顯高于健康對照組，差異有統計學意義(F=3.112，F=3.212，F=3.892；P＜0.05)；3組腓總神經前后徑、橫徑和橫截面積比較，差異有統計學意義(F=9.644，F=22.103，F=40.103；P＜0.05)，見表1。

表1 各組腓總神經超聲測量參數比較(x-±s)

2.2 病變組與無病變組腓總神經超聲聲像圖異常比較

病變組腓總神經出現神經束回聲減低、“篩網狀”結構模糊、外膜不均勻增厚以及與毗鄰組織分界不清的比例分別為82.00%、90.00%、92.00%和44.00%，且明顯高于無病變組，其差異有統計學意義(x2=38.335，x2=31.855，x2=66.289，x2=18.173；P＜0.05)，見表2和圖1。

表2 病變組與無病變組腓總神經超聲聲像圖異常比較[例(%)]

圖1 病變組患者超聲聲像圖

2.3 相關性分析

病變組MNSI評分為(4.20±0.89)分，MNSI評分與腓總神經前后徑、橫徑和橫截面積呈正相關(r=0.564，r=0.622，r=0.603；P＜0.05)。

3 討論

高血糖是T2DM伴下肢周圍神經病變的主要誘因，其具體的作用機制臨床尚無確切結論，但可能與代謝紊亂、細胞因子異常、氧化反應、神經營養因子缺乏以及血管損傷等有關[4-5]。神經傳導檢測是T2DM伴下肢周圍神經病變診斷“金標準”，其檢測敏感性、可靠性均較高[6]。但該檢測方案需要專業醫生操作，且檢測耗時長、成本高，加之其對細小、無髓鞘的外周神經纖維診斷敏感性不足，因此，該檢測方案無法用于早期T2DM伴下肢周圍神經病變篩查工作中[7]。

高頻超聲可清晰顯示周圍神經情況，為臨床診治工作提供準確和清晰的周圍神經走行、分布、回聲以及與周圍組織解剖關系等影像學資料[8-9]。目前，高頻超聲已被廣泛用于周圍神經損傷、炎癥以及腫瘤等疾病診斷工作中[10]。但對于高頻超聲在T2DM伴下肢周圍神經病變中的診斷價值，臨床研究較少。

糖尿病誘導的神經纖維、神經膜鞘以及血管結構變化，將引發神經軸突營養不良，并導致其變性，神經纖維大量丟失，而局部毛細血管病變將促進間質細胞增生，神經鞘膜囊增厚，最后發展為神經直徑增大[11]。本研究中，病變組腓總神經前后徑、橫徑和截面積明顯高于無病變組和健康對照組，這與糖尿病誘導的神經纖維、神經膜鞘以及血管結構變化有關。患者下肢神經可見軸索變性，也可見節段性脫髓鞘混合性變性，其神經纖維也存在受累情況。同時患者神經膜細胞內類脂小體含量上升，存在神經束膜及基底膜增厚情況[12-13]。患者自主神經可被累及，并導致其交感神經節細胞變性，髓纖維量降低。本研究還發現，病變組腓總神經出現神經束回聲減低、“篩網狀”結構模糊及外膜不均勻增厚，與毗鄰組織分界不清的比例明顯高于無病變組，表明T2DM伴下肢周圍神經病變患者高頻超聲成像特征明顯，可為臨床診斷提供有效參數。

路杰等[14]研究顯示，糖尿病家兔坐骨神經高頻超聲可見明顯神經纖維粗大，結構排列疏松，軸索水腫情況，并且因此呈現神經增粗，回聲降低且分布不均等影像學特征。本研究在相關性分析發現，MNSI評分與腓總神經前后徑、橫徑和截面積呈正相關，表明高頻超聲成像結果與MNSI評分正相關，提示高頻超聲是一種有效的T2DM伴下肢周圍神經病變診斷技術。對比其他檢測技術，高頻超聲T2DM伴下肢周圍神經病變檢測具有無創、直觀、準確等優勢，檢測可重復性強，相關的費用支出較低，有利于大范圍早期篩查工作的順利進行[15]。為此，臨床需鼓勵高血糖人群定期進行高頻超聲篩查，對下肢周圍神經病變早發現、早治療具有重要意義。

本研究通過分組試驗，選用高頻超聲在T2DM伴下肢周圍神經病變中檢測效能進行了分析，發現高頻超聲可為T2DM伴下肢周圍神經病變診斷提供影像依據。但由于本研究選入的樣本數量較小，且來源地域單一，研究還存在一定不足，這有待隨后的大數據、跨地域研究。

高頻超聲可為T2DM伴下肢周圍神經病變診斷提供影像依據，其檢測具有無創、直觀、準確以及可重復性強等優勢，值得臨床使用。