DWI、T2WI及MRI動態增強掃描成像對不同分化小肝細胞癌的定量診斷研究

張 駿 廖凱兵* 劉紅翠 嚴小蘭 周 婷 邵夢平 陳馳華

肝硬化是消化內科常見的一種疾病，且在肝硬化的基礎之上患者出現肝癌的風險較大，因此較早發現及實施早期的治療是提升肝癌患者生存概率的重要意義所在[1-3]。本研究回顧性分析30例患者乙肝肝硬化背景之下的小肝細胞癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)T2加權成像(T2weighted imaging，T2WI)、彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)以及核磁共振(magnetic resonance，MR)動態增強掃描結果特征，旨在對SHCC患者的影像特征進行總結，進而明顯提升對于病灶定性診斷的正確率，為臨床診斷提供更加科學的數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2016年9月在湖北省中西醫結合醫院就診的30例乙肝肝硬化患者，其中男性21例，女性9例；年齡39～65歲，平均年齡(51±1.45)歲。所有患者均得到相關的病例證實，30例乙肝肝硬化患者中共顯現出30個SHCC病灶。本研究經醫院倫理委員會審核批準，并允許實施。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①患有乙肝肝硬化發病史；②MRI檢測之前未接受過肝臟、脾臟手術或者是相關的介入治療；③患者的臨床以及影像資料較為完全，T2WI、DWI以及動態增強圖像的質量較好；④SHCC的相關診斷標準與病理的選擇根據上海肝癌病理協作組的診斷標準得到確定，單個癌結節的最大直徑≤3 cm，癌結節的數目＞2個，把多個癌結節的直徑相加在一起的總和＜3 cm，且經過病理證實確診為SHCC。

(2)排除標準:①合并其他器官或系統的惡性腫瘤；②MRI檢測之前有過肝臟、脾臟手術或相關介入治療；③臨床或影像資料不完整，T2WI、DWI以及動態增強圖像的質量不好；④非SHCC患者；⑤妊娠及哺乳期患者。

1.3 儀器設備

采用1.5 T HDe型磁共振掃描儀(美國GE公司)進行掃描檢查。

1.4 掃描方法

(1)MRI掃描。掃描參數:視野(field of view，FOV)為40 cm×30 cm，矩陣320×224，激勵次數(number of excitations，NEX)2.00；軸位呼吸觸發快速自旋回波(fast spin echo，FSE)T2WI+FS，重復時間(repetition time，TR)為2～3個呼吸周期，回波時間(echo time，TE)為80 ms，層厚為6 mm，層間距為1.5 mm，單次激發SE-EPIDWI，TR為5000 ms，TE為75.40 ms，層厚為6 mm，層間距為1.5 mm，FOV為40 cm×40 cm，矩陣128×128，NEX為8.00，b值為500～600 s/mm2。

(2)肝臟快速容積采集(liver acquisition volume acceleration，LAVA)動態掃描。LAVA動態增強掃描參數:動脈期為18～22 s，門脈期為1 min，延遲期為3 min，FOV為40 cm×36 cm，矩陣288×192；TR為5.14 ms，TE為2.30 ms，層厚為5 mm，層間距為2.50 mm，根據肝臟大小，約15～18 s完成單期全肝實施掃描。

1.5 觀察指標

觀察動態增強SHCC的強化特征以及包膜的顯示；分析T2WI、DWI、T1WI SHCC的信號特征。

1.6 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件分析，針對計數數據的比較采用x2檢驗，計量數據以(x-±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 動態增強SHCC的強化特征以及包膜顯示

高分化SHCC有5例，中分化SHCC有17例，中低分化SHCC有6例，低分化SHCC有2例。動態增強SHCC的強化特征以及具體包膜顯示情況見表1。

表1 動態增強SHCC的強化特征以及包膜顯示(例)

2.2 T2WI、DWI及T1WI的SHCC信號特征

在30例患者中，T2WI檢測SHCC有28例，2例未檢測出；DWI檢測30例，T2WI及DWI對于SHCC的檢出率相比，差異無統計學意義(x2＝1.115，P＞0.05)，見表2。

表2 T2WI、DWI及T1WI的SHCC信號特征(例)

2.3 典型患者的影像學圖像分析

(1)典型患者經MRI掃描后動態增強SHCC的強化特征顯示，其肝S7段肝包膜下結節樣雙回波，呈現T1W1低信號(圖1)。

圖1 動態增強SHCC的強化特征MRI影像

(2)病變T2WI Flair呈稍高信號(圖2)，而DWI呈明顯高信號(圖3a、3b)，而時間-信號曲線呈現出 “快進快出型”(圖4a～4e)。

圖2 病灶T2WI Flair呈稍高信號

圖3 a、3b 病灶DWI呈明顯高信號

圖4 a～4e 時間-信號曲線顯示病灶呈“快進快出”型強化

3 討論

肝癌指出現在肝臟中的癌癥，由肝臟內部的細胞所導致發生的癌病，稱其為“原發性肝癌”；從人體其他器官的癌癥轉移到肝臟而發生的肝臟惡性腫瘤，稱其為繼發性肝癌，也稱之為“轉移性肝癌”。各種種類的中胚葉腫瘤侵潤到人的肝臟，通常稱之為肉瘤肝臟侵潤，不包括在繼發性肝癌之中。原發性肝癌依據組織學分類為肝細胞型、膽管細胞型以及混合型。原發性肝癌中有85.5%屬于肝細胞癌。患者的早期癥狀以及體征不顯著或者是缺乏特異性，有的患者在發病時特的征為肝區脹痛，也有的呈現出急腹痛，或者以轉移灶癥狀為最早的表現。對于患者的診斷除了依據臨床的特征外，尚需要依靠肝功能試驗、特殊的酶學檢測等，除了活組織檢測之外，以甲胎蛋白診斷的準確率最高。目前，肝癌的手術治療以及中西醫綜合治療其存活率有所上升。

世界各地的肝癌發病率常以非洲撒哈拉沙漠以南以及亞洲沿海地區發病率較高，歐、美則會較少。此病癥可發生在2個月嬰兒到80歲的老年群體當中，發病率最高的年齡在40～49歲[4-5]。男性較為多發，男女之比為6∶1。由于此病癥的惡性度較高、病情進展較快，患者早期一般不會出現較大的不適現象，然而一旦發生癥狀則會及時就診，但常常已經到了中晚期，因此治療的難度較大、且療效較差，一般發病之后生存的時間僅為6個月，人稱其為“癌中之王”[6-7]。我國是乙肝發病的大國，發病患者大約占到全球的半數以上。肝癌大多是由乙肝肝硬化的基礎之上發展而來，由于丙肝患者在漸漸增加，繼乙肝之后也大概率會發展成為肝癌。

肝硬化患者出現肝癌的風險概率很大，而血清AFP對于早期小肝癌的特異性也較小，故尋找一種無創的SHCC影像檢測意義較為重大，將對肝癌患者的預后產生較大的影響。目前，MRI已經成為在乙肝肝硬化背景下SHCC篩查以及早期檢測的重要方式。癌組織的相關分化程度，是否發生相應的脂肪變性，細胞發生壞死以及出現微量金屬元素的沉積等等，都會對小肝癌患者的信號強度的檢測產生影響[8-10]。小肝癌在臨床上表現特征也存在一定的多樣性，然而T2WI的病灶則主要顯示出較高或者稍高的信號，T1WI的相關信號則主要是低或者是呈現出稍低，DWI主要是高信號[11-13]。本研究對象當中，28個病灶T2WI呈現出高或是稍高的信號，2個病灶呈現出低信號，30個病灶的DWI均呈現出高信號或是稍高的信號，與相關的文獻研究的結果相一致[14-15]。徐萍等[16]和石峰等[17]研究表明，對于部分分化情況較好的小肝癌患者，部分T2WI呈現出較低信號，而本研究中有2個病灶產生出T2WI低信號；24個病灶T1WI產生低信號，6個病灶呈現出稍高的信號。

T1WI較高信號出現的因素主要是:脂肪出現沉積、患者的結締組織降低、瘤內的血管竇加多且患者的細胞密度加大，結節內部的脂肪出現沉積、含水的纖維加多、結節發生出血現象、腫瘤發生分化的情況較好，或者是出現銅沉積，細胞內部的糖蛋白增多；T1WI呈現出低信號則主要是因為病灶發生液化壞死或者是出現纖維化[18]。

DWI能夠提供較多的關于病變組織的相關信息，提升SHCC的檢出率；尤其是在肝硬化的條件之下，肝硬化的具體背景會使患者的影像檢測顯現出較低信號，肝硬化出現結節、疤痕或者是發生纖維化等病灶，在DWI上會導致顯示率的相關問題，能夠易于找出癌灶。在本研究過程當中，使用單次的激發平面回波且實施并行采集技術行DWI相關檢測，與此同時，也對相位編碼數量有所降低，以此對回波鏈的長度進行縮減，最大化的降低重復的時間以及掃描的具體時間，以此有效的降低磁敏感以及化學位移產生的偽影，與此同時降低了對于有效TE信號產生的相關影響，減少成像偽影，對于檢測圖像質量明顯進行優化[19]。除此之外，對于線圈體積以及敏感的體積有所下降，并且多個線圈的信號不斷疊加，有效地降低檢測到的噪聲的幅度以及減小噪聲，進而顯著改善SNR以及載波噪聲比(carrier noise ratio，CNR)。DWI信號跟隨組織的病理分化級別不斷升高而提升[20]。

DWI對于乙肝出現肝硬化背景SHCC的SNR以及CNR最高，且明顯好于T2WI，因此在臨床工作實施中，需結合動態增強多序列成像以及DWI對病灶進行觀察，提升病灶定性診斷的相關準確性。