原發性透明細胞型肝癌患者應用磁共振成像診斷的效果及其臨床價值分析

宋杰峰 張亞珍 聶忠仕 李傳資

原發性透明細胞型肝癌是肝細胞癌中相對罕見的類型，發病率占原發性肝細胞癌的2.2%～6.7%，診斷時易被誤診為血管瘤或普通的肝細胞癌，但多數人認為透明細胞是癌細胞的變異體，患者體內癌細胞的胞漿空虛且透明，是多角形，可根據其數量分布特點分為散在型、彌漫型與局限型[1]。本研究回顧性選取原發性透明細胞型肝癌患者，通過磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)與X射線計算機斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)檢測對于患者的檢測結果進行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2018年3月海南醫學院第二附屬醫院治療的28例原發性透明細胞型肝癌患者，將其分為觀察組和對照組，每組14例；觀察組采用MRI進行檢查，對照組采用CT檢查觀察組中男性8例，女性6例；年齡23～71歲，平均年齡(45.7±3.9)歲；上腹部隱痛就醫7例，血清甲胎陽性8例，HBsAg陽性10例。對照組中男性7例，女性7例；年齡22～69歲，平均年齡(43.8±3.4)歲；上腹部隱痛就醫7例，血清甲胎陽性9例，HBsAg陽性8例。兩組患者一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①右側上腹部感受到脹痛；②肝臟組織硬化；③患有乙型肝炎；④有食欲不振現象；⑤病情符合原發性透明細胞型肝癌。

(2)排除標準:患者肝部患有多種并發癥。

1.3 儀器設備

使用Siemens Definition雙源CT設備(德國Siemens公司)；Signa HDxt 3.0型MRI設備(美國GE公司)。

1.4 檢查方法

(1)CT檢查。使用Definition雙源CT對患者進行掃描，掃描開始前囑患者服用500～800 ml的溫開水，掃描范圍為膈頂上部2 cm至腎臟下部；掃描參數:管電壓12 kV，管電流390 mA，掃描層隔層間距為5 mm，層厚為5 mm。掃描后在患者肘部前靜脈處按照3 ml/s的速度注射300 mg/ml的非離子性對比溶劑歐乃派克70～100 ml，注射速度為3.0 m/s，動脈期掃描25 s、門靜脈期掃描60 s，平衡期掃描120 s，操作完成后對獲得的數據進行圖像重建[2]。

(2)MRI檢查。①使用Signa HDxt 3.0型MRI對患者進行掃描，將系統軸位的T2WI區作為自旋回波(spin echo，SE)序列；掃描參數:重復時間(repetition time，TR)為9000 ms，回波時間(echo time，TE)為90 ms，激勵次數(number of excitation，NEX)2次，掃描層間隔為1～2 mm，層厚為6～8 mm，將系統軸位的T1WI區的參數設為梯度型回波序列，TR為4.0 ms，TE為2.4 ms/1.2 ms，NEX1次，掃描層間隔為1～2 mm，層厚為6～8 mm；②增強掃描則使用三維化肝臟梯度型回波序列，對比溶劑為釓-二乙烯五胺乙酸(gadolinium diethylene triamine pentaacetic acid，Gd-DTPA)，以2 ml/s的速率注入15 ml，動脈期的掃測時間為20～25 s，門靜脈期的掃測時間為60～70 s，使用SE-EPI序列對彌散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)進行掃測，將b值設為800 s/mm2，TR為5700 ms，TE為61.9 ms，NEX為8次，掃描間隔為1 mm，層厚為5 mm[3]。

1.5 觀察與評價標準

由兩位影像學醫師對兩組所得影像參考《原發性肝癌的診斷和進行分析的方式》進行研究和評估，對CT與MRI的掃描結果進行探查，對所得圖像中兩組患者的病灶體積、數量與形狀、診斷的誤診狀況等進行比較，誤診包括血管平滑肌脂肪瘤、炎性假瘤、肝血管瘤與再生結節，比較兩組檢測腹腔積液狀況、邊界不清問題。

1.6 統計學方法

數據應用SPSS20.0軟件進行分析，計數資料使用x2檢驗，所有數據均符合正態分布，計量資料結果以均值±標準差(x-±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者檢查結果對比

觀察組采用MRI檢出病灶為(2.32±1.26)cm，小于對照組CT檢出病灶的(2.45±1.34)cm，兩組比較差異有統計學意義(t=5.204，P＜0.05)；觀察組檢出病灶數量、橢圓病灶和類圓病灶分別為32個、16個和16個；均高于對照組CT檢查的27個、14個和13個，其差異有統計學意義(x2=6.825，x2=5.429，x2=6.317；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者誤診狀況對比

對照組CT檢查血管平滑肌脂肪瘤、炎性假瘤、肝血管瘤和再生結節占比以及誤診率分別為28.6%、21.4%、21.4%、7.1%和78.6%，均高于觀察組MRI檢查的7.1%、7.1%、0.0%、0.0%和14.3%，其差異有統計學意義(x2=6.752，x2=5.041，x2=5.204，x2=3.874，x2=7.518；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組原發性透明細胞型肝癌患者誤診狀況對比[例(%)]

表1 兩組原發性透明細胞型肝癌患者檢查結果對比(個)

2.3 兩組患者圖像表現對比

觀察組MRI圖像檢測出腹腔積液和后腹膜淋巴結腫大均明顯多于對照組CT組圖像檢測，其差異有統計學意義(x2=5.704，x2=4.039；P＜0.05)，而檢測邊緣不清的例數顯著少于對照組，差異有統計學意義(x2=5.271，P＜0.05)，見表3。

表3 原發性透明細胞型肝癌患者不同檢查方法圖像表現比較[例(%)]

3 討論

原發性透明細胞型肝癌屬于特殊細胞類型的肝細胞癌，癌細胞的細胞質富含糖原，因此為透明狀，當患者體內的50%以上的癌細胞為透明細胞時，則可以確定患者為透明細胞型肝癌[4]。臨床治療時，透明細胞型肝癌相對少見，患者的門靜脈血減少，腫瘤供血動脈不足，導致患者的代謝紊亂，糖代謝也出現異常，從而導致透明細胞型肝癌。透明細胞型肝癌患者的糖原染色大多數為陽性，病理組織學上需要將腎透明細胞癌肝轉移、肝轉移性透明細胞癌與透明細胞型肝癌區別開，而透明細胞型肝癌臨床表現多為腹痛、乏力，男性患者要明顯多于女性患者[5]。一般而言，透明細胞型肝癌的預后較普通肝癌狀況好，但也有人不同意此種說法。目前，醫學界對于透明細胞型肝癌的看法還不夠成熟，因此在術前極易造成誤診問題，需要醫生熟悉該病的影像表現。

由于透明細胞型肝癌的癌細胞中具有豐富的細胞質，發病后腫瘤細胞容易出現中、高度的分化?；颊唧w內癌細胞的體積大，細胞核在細胞中央，體積大，染色也相對較深并且不規則。國內外關于原發性透明細胞型肝癌的報道較少，對其的認識不足。因此，加強原發性透明細胞型肝癌診斷、治療對改善患者預后具有重要的意義。本研究中，對照組患者的CT影像所顯示的腫物密度不但要低于正常肝臟的密度，而且低于普通肝細胞癌的密度，究其原因可能為腫瘤細胞內有一定含量的脂質成分與大量糖原[6]。再次增強掃描后發現動脈期無明顯變化，門靜脈期與延遲期開始呈不均勻強化并逐漸強化，仍有部分區域密度相對較低，病變部位邊緣模糊，強化的模式為慢進慢出，與普通肝臟惡性腫瘤特征不同。

本研究中患者為單發病灶，大多數腫瘤的直徑＜3.0 cm。使用CT對病灶處進行平掃所得圖像中腫瘤的密度低且不均勻，而使用MRI檢測獲得的圖像中，使用T1WI所得圖像大多數信號較高，使用脂肪對其進行抑制后發現病灶內的高信號出現了不同程度的降低，可推斷信號可能與透明細胞中的脂質與糖原等物質有關。研究發現，透明細胞可通過縮短組織T1值的方法增加腫瘤中的T1信號。檢測時有少數腫瘤所測得的T1WI信號為低信號或者等信號，這一現象可能與腫瘤內壞死等問題有關[7]。使用T2WI對患者病灶處進行檢測時發現信號多為混雜的高信號，其原因可能是腫瘤細胞的胞質豐富，液體增多。本研究中發現部分患者的病灶在檢測時呈等信號與低信號，據推測可能與腫瘤細胞內大量的脂質成分有關。研究中對CT與MRI進行增強使得動脈期病灶均呈現不同程度的增強，門靜脈期的多數病灶都呈現低密度或低信號，少數為等密度及等信號。

本研究中，對照組誤診狀況顯著高于觀察組，表明MRI的診斷準確性要高于CT，但其中出現的多例誤診，主要原因是由于現代醫學缺少對于透明細胞型肝癌的認識，在診斷過程中未將其與其他肝臟癌細胞進行區分，在臨床治療時需要注意對肝臟的腫瘤與腫瘤性疾病仔細鑒別[8]。采用CT掃描透明細胞型肝癌患者時需要注意，圖像中腫瘤的密度低，MRI的T1MI檢測時所得信號較高，在診斷時易與具有脂肪成分的良性腫瘤細胞混淆，如血管平滑肌脂肪瘤。在診斷時需要注意的是血管平滑肌脂肪瘤一般無包膜，其病灶易見到中心血管影，尤其是在脂肪成分中包含血管影，該類影像在診斷時更加具有意義。由于部分透明細胞型肝癌在使用MRI的T2WI檢測時表現出等信號與低信號，因此在診斷時容易被誤診為炎性假瘤、再生結節等疾病。

在診斷時還需注意，多數的炎性假瘤不會由肝動脈對其直接進行供血，在增強動脈期時炎性假瘤不會出現強化表現，一般在增強晚期呈環形或者出現分隔強化現象。肝臟的增生結節一般是由門靜脈對其進行供血，在增強后動脈期不會出現強化現象[9]。門靜脈期與其周邊的肝實質強化現象抑制，可以與動態增加特征相結合對其進行鑒別。除此之外，有研究指出，透明細胞型肝癌的影像與普通型肝細胞癌和海綿狀血管瘤均有所相似，位于兩者之間。使用CT對腫瘤進行掃描可發現其密度要顯著低于正常的肝組織，T2WI掃描的信號明顯的增高，與肝實質的信號進行對比發現，其信號將隨著回波時間的增長而增加，該特征與海綿狀血管瘤的信號特征相似，與普通肝癌的診斷狀況不同。對血管瘤進行動態增強處理后可發現其呈現向心性充填的現象，是其特有的強化模式，透明細胞型肝癌的強化特點則為“快進快出”，因此在臨床診斷時容易將二者進行區分[10]。

干海綿狀血管瘤多發于女性，患者發病年齡要低于透明細胞型肝癌，并且多數患者臨床診斷時無明顯癥狀，對患者的臨床表現與影像狀況進行分析可以有效辨別原發性透明細胞型肝癌與海綿狀血管瘤患者[11]。肝膿腫患者臨床表現發熱、高燒等癥狀，對其體內細胞進行檢測可發現白細胞與中性粒細胞增加，CT檢測結果多為低密度區，增強前后出現環狀強化。除此之外，透明細胞型肝癌在診斷時需要排除是由其他臟器的轉移性疾病，如腎臟、卵巢與腎上腺等器官的透明細胞癌。MRI在診斷原發性透明細胞型肝癌方面效果顯著，所得影像可以有效顯示病灶狀況，幫助醫生檢測患者狀況，在臨床使用有利于疾病的確診。