3.0T核磁共振高分辨成像對大腦中動脈MCA粥樣硬化的診斷價值

王彩榮 何建平 羅榮芳 張世衡*

目前，大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)粥樣硬化的發生率明顯上升，且流行病學研究證實，MCA粥樣硬化的發生率可達4.86%～23.74%左右[1]。臨床上MCA粥樣硬化的發生，能夠導致缺血性腦卒中疾病的發生，增加患者的遠期致殘率和病死率[2]。MCA粥樣硬化的早期診斷對于疾病的溶栓、抗凝等治療具有重要的意義，其能夠早期抑制病情的進展，降低中晚期動脈斑塊粥樣硬化的發生風險[3]。1.5T磁共振檢查能夠通過對于血管狹窄程度的評估進而早期輔助診斷MCA粥樣硬化。然而，長期的影像學研究分析發現，單純1.5T磁共振檢測的局限性較為明顯，其對于管壁的局部形態或者斑塊的大小、位置等觀察能力不足，對于粥樣斑塊病變的形態學改變的診斷作用不高。3.0T高分辨核磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI)具有足夠的空間分辨率，進而提高了病變區域的清晰程度顯示[4]。同時HR-MRI還能夠通過“亮血”與“黑血”成像技術，進而提高其對于病變血管局部斑塊的診斷能力[5]。本研究為指導臨床上MCA粥樣硬化的早期診斷，探討HR-MRI的診斷學價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年8月至2018年5月在寶雞市人民醫院治療的120例MCA粥樣硬化患者資料，其中男性78例，女性42例；年齡41～71歲，平均年齡(58.90±10.20)歲；發作至HR-MRI檢查時間為4d至17個月，中位時間為1個月；根據臨床癥狀性MCA將其分為有癥狀組(56例)和無癥狀組(64例)。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①均經數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確診；②MCA大腦中動脈(middle cerebral artery，M1)段狹窄；③患者及家屬知情同意。(2)排除標準:①Moyamoya病(煙霧病)、動脈炎、動脈夾層等非動脈粥樣硬化性MCA狹窄；②影像圖像質量不佳；③對造影劑過敏者。

1.3 儀器與試劑

采用750W 3.0型磁共振掃描儀(美國通用電氣公司)；馬根微顯造影劑(德國拜耳仙靈公司)。

1.4 檢查方法

對受檢者的顱內動脈進行3D-TOF序列掃描，獲得檢查部位血管的整體性圖像；然后對于需要檢查部位的血管進行短軸和長軸的針對性高分辨率掃描，掃描為CUBE液體衰減反轉恢復(fluid attenuated inversion recovery，CUBE FLAIR)序列、CUBE T2加權成像(T2Weighted imaging，CUBE T2WI)序列以及CUBE T1加權成像(T1Weighted imaging，CUBE T1WI)序列，經過肘部靜脈阻塞0.3 mmol/kg的造影劑馬根微顯，3～5 min之后采用T1WI增強掃描。

1.5 圖像分析

由兩名高年資影像科醫師進行圖片分析和歸納，將圖像歸類于可用于診斷和不可用于診斷的圖像。觀察包括斑塊和管壁的形態、位置和大小，比較斑塊面積和斑塊負荷等圖像特點。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料經檢驗符合正態分布采用(x-±s)表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，計數資料比較使用x2檢驗；一致性檢驗采用Kappa檢驗，Kappa值＜0.40，一致性差，0.40～0.75為一致性好，＞0.75為一致性極好，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HR-MRI與DSA檢測MCA的M1狹窄程度比較

HR-MRI與DSA檢查判斷MCA的M1狹窄程度比較，差異有統計學意義(Kappa值＝0.539，P＜0.05)，顯示HR-MRI與DSA檢查一致性好，見表1。

2.2 HR-MRI判斷MCA的M1中重度狹窄的價值

由于MCA的M1中重度狹窄(≥50%)是目前介入治療的手術指征，故本次評估HR-MRI對MCA的M1中重度狹窄的診斷價值，其結果顯示:HR-MRI診斷MCA的M1中重度狹窄的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為100.00%(96/96)、79.17%(19/24)、95.05%(96/101)和100.00%(19/19)。

2.3 兩組患者血管管壁形態學定量比較

兩組MCA血管最狹窄處血管面積、管腔面積和管壁面積比較差異無統計學意義(t=1.226，t=1.542，t=1.227；P＞0.05)；癥狀性組MCA患者斑塊大小和斑塊負荷分別為(6.24±1.12)mm2和(0.43±0.10)mm2，明顯高于無癥狀組MCA患者，差異有統計學意義(t=9.469，t=7.495；P＜0.05)，見表2。

表1 HR-MRI與DSA檢測MCA的M1狹窄程度比較(例)

表2 兩組MCA患者血管管壁形態學定量比較(x-±s)

3 討論

MCA粥樣硬化的發生能夠導致缺血性腦卒中疾病的發生，增加了腦梗死和腦組織缺血性壞死的發生風險，特別是在合并有基礎性高血壓或者高血脂癥的患者中，MCA粥樣硬化的發生風險更高，遠期腦血管意外的風險也可明顯的上升[6]。而對于MCA粥樣硬化的早期診斷，能夠為介入性手術操作提供基礎。DSA能夠通過介入性的操作，進而獲得局部腦血管病變的圖像，其作為評估MCA粥樣硬化的金標準，雖然診斷價值較高，但屬于創傷性操作，患者的接受程度較低；超聲檢測或者1.5 T磁共振檢測，雖然能夠在腦血管疾病的診斷過程中發揮作用，但一項囊括了162例樣本量的腦血管病變的早期診斷分析研究提示，1.5 T磁共振檢查診斷MCA粥樣硬化靈敏度不足35%，漏診率和誤診率水平均較高[7]。因此，臨床上尋找可靠而有效的方式診斷MCA粥樣硬化，對于臨床上早期干預和治療具有重要的意義。

近年來，HR-MRI廣泛應用于腦血管疾病和心血管疾病的診斷過程中，其能夠較為清晰反映病變血管的管壁和斑塊特征，能夠無創顯示病變血管的管壁結構，并進行斑塊成分的檢測。HR-MRI檢查的穩定性較為理想，其能夠有效的排除心臟搏動、呼吸和血壓搏動等導致的影像采集過程中的干擾，提高圖像采集的精度[8]。HR-MRI采用的多通道的頭部線圈，能夠進一步提高信噪比和圖像的空間分辨率[9]。部分研究者探討了HR-MRI在診斷腦血管病變過程中的作用，認為相比于1.5 T的磁共振檢查，HR-MRI能夠提高腦血管粥樣硬化的診斷靈敏度和一致性率，但對于管壁形態定量的分析不足[10]。

DSA是臨床上診斷腦血管病變的金標準，本研究以DSA檢查作為參考，可以發現HR-MRI診斷腦血管病變的一致性較高，其與DSA診斷的吻合程度較高，提示了HR-MRI在診斷MCA粥樣硬化病變過程中的作用。通過匯集不同的相關文獻，有文獻[11-13]揭示HR-MRI的有關特點:①HR-MRI的空間分辨率較高，相比于1.5 T的磁共振檢測，其獲得的管壁圖像更為清晰；②HR-MRI采用的多重序列對比技術，能夠提高局部血管病變部位組織的對比程度，提高管壁和斑塊的對比清晰度，從而提高MCA粥樣硬化的診斷效果。韓莎等[14]研究認為，采用HR-MRI診斷MCA粥樣硬化后，相比于1.5 T的磁共振檢測，可以提高15%左右的MCA粥樣硬化診斷靈敏度，同時HRMRI診斷的漏診率可平均下降5%以上。

中重度的MCA血管狹窄是臨床上手術治療的標準，對于中重度MCA粥樣硬化的診斷具有重要的意義，本研究中HR-MRI診斷中重度MCA病變的靈敏度可達100.00%，雖然特異度指標有所不足，但其陽性預測值和陰性預測值均較為理想，提示了HR-MRI的輔助診斷價值較為可靠。但部分研究者認為，HR-MRI單獨診斷的靈敏度≤95%，特別是對于部分血管壁增厚不明顯或者粥樣斑塊脫落的患者，HR-MRI的診斷靈敏度可受到明顯的干擾，這與本研究的結論存在一定的差別，考慮可能與圖像分析過程中的高年資醫師主觀性判斷誤差有關[15]。對于MCA粥樣硬化管壁形態學特征的分析可見，HR-MRI能夠對于腦血管疾病患者局部血管壁斑塊大小和斑塊的負荷進行有效的評估，有癥狀的MCA粥樣硬化患者其斑塊大小和斑塊負荷明顯高于無癥狀性患者，差異較為明顯，提示了HR-MRI在評估MCA粥樣硬化血管病變過程中的作用。由于HRMRI采用的亮血技術，能夠使得血流變為高信號、管壁變為低信號，進而區分管壁、血流和斑塊成分。

本研究的創新性在于針對HR-MRI對腦血管管壁形態學定量比較的情況進行了探討，HR-MRI在診斷MCA粥樣硬化的過程中具有重要的價值，其能夠有效評估腦血管壁的粥樣斑塊大小和斑塊負荷情況。后續臨床相關研究可以增加對于HR-MRI診斷的誤診病例進行分析。