CEUS評價失代償期肝硬化門靜脈高壓及血流動力學參數(shù)的價值*

袁 博 吳 媛 馬小安 王重民 劉保榮* 慕喜喜

肝硬化是臨床常見的肝臟系統(tǒng)疾病，隨著病情進展患者會出現(xiàn)門靜脈高壓癥(portalhypertension，PHT)引發(fā)腹水、食管胃底靜脈曲張破裂等嚴重并發(fā)癥，因此對于失代償期肝硬化患者準確評估門靜脈高壓具有至關重要的意義。臨床常用的檢測方法是肝靜脈壓力梯度檢查，但是具有一定的侵入性，且操作難度較大，因此無法作為常規(guī)檢測項目[1]。

近年來，隨著多普勒成像技術的廣泛應用，超聲檢查在肝臟疾病中應用越來越廣泛，具有無創(chuàng)性、可重復性等優(yōu)勢，患者痛苦較小，而且通過超聲造影可以對肝動-靜脈渡越時間以及門靜脈和肝動脈的血管參數(shù)進行評估，評價門靜脈高壓程度具有較好的效果[2]。本研究旨在觀察對比增強超聲(contrastenhanced ultrasound，CEUS)評價失代償期肝硬化患者門靜脈高壓、門靜脈血流動力學參數(shù)變化，以期為臨床提供指導依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年3月至2018年5月于西安市中心醫(yī)院確診的70例失代償期肝硬化患者，將其納入病例組，另選70名健康志愿者納入健康對照組。病例組中男性39例、女性31例，年齡51～76歲，中位年齡63.56歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(22.2±2.0)kg/m2；肝硬化病因:病毒肝炎肝硬化50例，自身免疫性肝硬化7例，酒精性肝硬化13例。健康對照組中男性42例，女性28例；年齡49～78歲，中位年齡64.2歲；BMI為(22.6±2.2)kg/m2。兩組研究對象的年齡、性別及BMI比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①肝硬化失代償期患者的診斷標準參考《2016肝硬化診斷和治療指南》中的標準；②患者年齡≤79歲；③均為失代償期患者；④本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會的批準，研究對象知情同意。

(2)排除標準:①肝癌、其他部位惡性腫瘤；②肝性腦病、肝腎綜合征、門脈血栓、嚴重的心肺功能不全；③既往具有脾切除、脾動脈栓塞等手術病史；④精神或認知功能障礙患者；⑤伴有活動性上消化道出血的患者；⑥合并其他重特大疾病。

1.3 檢查方法

采用Logiq 9型超聲儀器(美國GE公司)進行檢查，造影劑使用注射用六氟化硫微泡，檢查前禁食6 h，探頭型號:4V1-S，頻率:1.5～2.5 MHz，常規(guī)二維超聲檢查肝臟，對形態(tài)、實質(zhì)回聲和血管走形進行檢查，將患者肝動脈、門靜脈、肝有靜脈切面作為感興趣區(qū)域，開展檢查模式實時超聲造影圖像顯示對比劑最先通過肝動脈，然后經(jīng)門靜脈，最后通過肝靜脈，采集至少1 min的動態(tài)造影數(shù)據(jù)。

1.4 觀察評價指標

觀察比較兩組的門靜脈內(nèi)徑(portal vein diameter，Dpv)、門靜脈平均血流速度(portal vein mean blood flow velocity，PVV)、肝動脈阻力指數(shù)(hepatic artery resistance index，HARI)、脾動脈阻力指數(shù)(splenic artery resistance index，SPARI)、肝動脈內(nèi)造影劑到達時間(intrahepatic artery contrast agent arrival time，HAAT)、肝靜脈內(nèi)造影劑到達時間(hepatic vein contrast agent arrival time，HVAT)、HAAT與HVAT之差值(HA-VVT)、肝實質(zhì)達峰時間(liver parenchyma peak time，Tpeak)、門靜脈灌注時間(portal vein perfusion time，Tp)、肝動脈-門靜脈灌注強度比(Ia/Ip)、肝動脈-肝實質(zhì)峰值強度比(Ia/Ipeak)以及門靜脈高壓(portal hypertension，PHT)的檢測結果。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量數(shù)據(jù)表述采用(x-±s)表示，組間分析采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用x2檢驗；相關性分析采用Pearson線性相關性分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較

在兩組的血流動力學指標比較中，病例組的Dpv、SPARI顯著高于健康對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=19.525，t=12.798；P＜0.05)，PVV、HARI顯著低于健康對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=-24.428，t=10.967；P＜0.05)，見表1。

表1 病例組和對照組的血流動力學指標比較(x-±s)

2.2 兩組PHT相關參數(shù)比較

在兩組的PHT相關參數(shù)比較中，病例組的HAAT、PHT顯著高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.325，t=14.029；P＜0.05)，HVAT、HA-VVT I顯著低于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=-15.187，t=-21.367；P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組超聲造影時間-強度曲線參數(shù)比較

在兩組的超聲造影時間-強度曲線參數(shù)比較中，病例組的Ia/Ip、Tp顯著高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=23.397，t=6.972；P＜0.05)，Tpeak、Ia/Ipeak顯著低于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=-11.379，t=-21.145；P＜0.05)，見表3。

表2 病例組和對照組的門靜脈高壓相關參數(shù)比較(x-±s)

表3 病例組和對照組的超聲造影時間-強度曲線參數(shù)比較(x-±s)

2.4 相關性分析

失代償期肝硬化患者的HVAT、HA-VVTI與HVPG呈顯著的負相關關系(r=0.611，r=-0.578；P＜0.05)，HAAT與PHT無顯著的相關關系(r=0.271，P＞0.05)，見表4。

表4 失代償期肝硬化患者的HVAT、HA-VVTI與HVPG相關性分析

2.5 CEUS影像表現(xiàn)

患者男性，49歲，乙肝肝硬化，乙肝病史16年，行肝CEUS動脈、門靜脈及肝靜脈感興趣區(qū)造影檢查，其造影劑顯影顯示結果見圖1。

圖1 患者CEUS肝動脈、門靜脈及肝靜脈感興趣區(qū)造影劑顯影圖

3 討論

肝硬化是臨床常見的肝臟系統(tǒng)疾病，各種因素造成肝臟的損傷會逐漸發(fā)展為肝硬化。我國屬于肝病大國，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)明顯升高趨勢，嚴重的影響了患者生活質(zhì)量和身心健康[3]。肝硬化失代償期患者由于體內(nèi)血流動力學異常，肝臟的循環(huán)血量降低，血管會收縮，因此患者體內(nèi)會出現(xiàn)多種血管活性物質(zhì)參與，隨著病情進展會導致患者多臟器功能衰竭，危及其生命安全[4-5]。

有研究顯示，門靜脈高壓是導致肝硬化失代償期疾病進展的主要原因，一方面患者肝臟內(nèi)部結構發(fā)生紊亂，肝臟的血管結構發(fā)生變化，因此門靜脈無法順利回流至肝靜脈，造成了門靜脈壓力的升高[6]；另一方面由于血液中血管活性物質(zhì)分泌增多后肝內(nèi)阻力增大，同時門靜脈長期處在高壓力循環(huán)狀態(tài)會造成門靜脈壓力的持續(xù)升高[7-8]。由于長期的門脈高壓會使肝硬化不斷進展，嚴重的會出現(xiàn)肝性腦病、食管靜脈曲張破裂引發(fā)出血等嚴重并發(fā)癥，因此對于失代償期肝硬化患者門脈高壓評價對評估患者預后、指導臨床治療具有重要意義，如何對門脈壓力進行有效評估可以作為臨床指導的依據(jù)[9]。傳統(tǒng)的門靜脈壓力測定主要采用肝靜脈壓力梯度等檢查方法，但是對患者具有創(chuàng)傷性，損傷較大，存在一定的風險，因此在患者中應用受到一定的限制[10]。

近年來，隨著醫(yī)療器械飛速發(fā)展，越來越多的臨床檢查手段應用在失代償期肝硬化患者的檢查中，超聲造影檢查目前在臨床廣泛應用，該方式利用造影劑增強人體血液回聲信號強度可以顯示組織的灌流情況，可以動態(tài)、連續(xù)觀察組織灌注過程，因此在肝臟疾病的診斷方面具有優(yōu)勢[11]，通過造影劑微泡行為同紅細胞相似體現(xiàn)了微泡達到肝臟組織中數(shù)量和速度，進而可以反應組織微循環(huán)血液灌流狀態(tài)[12]。

現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，人體肝臟存在雙重血液供應，包括門靜脈系統(tǒng)和肝動脈系統(tǒng)，正常狀態(tài)下兩者比例為3∶1，造影劑在注射后會到達肝動脈，然后到達門靜脈，當存在門靜脈壓力升高后門靜脈的血流速度會減慢，因此肝內(nèi)門靜脈的灌注相應減少，造成了造影劑達到肝臟時間延遲，而且肝實質(zhì)增強的時間以及顯影時間會顯著延長[13]。此外，由于人體肝動脈、門靜脈會出現(xiàn)分流，部分患者還存在肺內(nèi)的動靜脈內(nèi)瘺，造成了造影劑抵達肝靜脈的時間會顯著縮短，而且PHT會造成肝臟實質(zhì)血流量下降，造影劑峰值的強度降低[14]。在正常生理狀況下肝動脈血流和門靜脈血流存在相反的變化，可以補償門靜脈灌注不足進而維持肝臟總灌注量保持恒定狀態(tài)，失代償期肝硬化患者PHT患者的肝動脈-總灌注比及肝動脈、門靜脈灌注比增加，肝動脈-門靜脈灌注強度比(Ia/Ip)、肝動脈-肝實質(zhì)峰值強度比(Ia/Ipeak)會逐漸增大，而且隨著病情進展比值不斷擴大[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，HVAT、HA-VVTI與PHT存在顯著的負相關關系，主要是由于肝臟內(nèi)血流動力學變化有關，肝硬化失代償期發(fā)生后PHT需要門靜脈血流增加進行維持，而且門靜脈-肝靜脈分流的數(shù)量會相應增加，肝動靜脈分流減少，表明肝靜脈造影劑的輕度分流主要依靠門靜脈-肝靜脈分流；此外伴隨著門靜脈壓力升高后，門靜脈反應性充血會導致血流與灌注的減少，造成了代償性肝動靜脈分流形成[16]。

本研究顯示，病例組的Dpv、SPARI顯著高于對照組，病例組的PVV、HARI顯著低于對照組，表明在失代償期肝硬化患者中門靜脈內(nèi)徑增大，脾動脈阻力指數(shù)升高，而患者門靜脈平均血流速度和肝動脈阻力系數(shù)減小，表明患者存在明顯的血流動力學改變。病例組的HVAT、PHT顯著高于對照組，病例組的HAAT、HA-VVT I顯著低于對照組，表明在失代償期肝硬化患者中，門靜脈壓力升高后門靜脈肝靜脈分流增加，肝動靜脈分流相對減少，造成通過肝動靜脈短路維持相對推遲。病例組的Tpeak、Tp顯著高于對照組，病例組的Ia/Ip、Ia/Ipeak顯著低于對照組，表明PHT發(fā)生時肝血流可以繞過肝竇匯入到肝靜脈，因此可能造成門靜脈灌注時間同肝實質(zhì)灌注達峰時間前移；Ia/Ip、Ia/Ipeak反映了肝實質(zhì)灌注比例變化，表明在PHT患者中可能存在門靜脈血液逆流。

本研究通過相關性分析發(fā)現(xiàn)，失代償期肝硬化患者的HVAT、HA-VVTI與PHT呈顯著的負相關關系，表明失代償期肝硬化HVAT、HA-VVTI與門靜脈高壓存在負相關性，進一步表明超聲造影能夠作為評估失代償期肝硬化患者監(jiān)測方法。本研究證實了超聲造影檢查應用在失代償期肝硬化患者中評估門靜脈高壓的診斷價值，為臨床提供了新的診斷方式奠定了依據(jù)，但是本研究納入患者數(shù)量有限，同時未能將造影參數(shù)同門靜脈實際測量壓力進行關聯(lián)對照分析，故還需要進一步開展多中心、大樣本量深入論證。

采用CEUS評價失代償期肝硬化患者PHT病情、門靜脈血流動力學具有較重要的臨床價值，同時具有無創(chuàng)的優(yōu)勢。