吃藥也降不下去的高血壓

□文/徐小紅主任醫師浙江大學醫學院附屬第二醫院

早起量血壓、吃藥片已經成了不少高血壓患者的日常。不過，有一種高血壓表面上看與其他高血壓沒什么不同，但它似乎沒那么“服氣”降壓藥，動不動血壓還會“沖沖沖”。這種高血壓背后埋伏的病可沒有那么簡單，甚至還隱藏著不小的危機。

吃三四種降壓藥都降不下血壓

62歲的俞阿姨，17年前偶然發現了血壓增高，從此每天服降壓藥，從未間斷。起初，血壓尚可控制，可漸漸的，血壓越來越高了，需要的降壓藥也越來越多。最近幾年，她甚至吃了三、四種降壓藥，血壓還時常在150/95毫米汞柱（mmHg）以上。近兩年，困擾俞阿姨的是明顯的雙腿酸軟乏力，特別是上樓梯，累得不行。

俞阿姨曾到附近醫院檢查，血化驗結果顯示低鉀，吃了補鉀藥后，雖然癥狀稍有緩解，但一停補鉀藥又感到明顯乏力。當地醫生建議做腎上腺CT檢查，結果發現左側腎上腺有個小結節。俞阿姨慌了，趕緊來到浙大二院內分泌科就診。經過一系列檢查，她被確診為原發性醛固酮增多癥（醛固酮瘤）。之后俞阿姨轉泌尿外科做了手術，術后血壓明顯下降，原先需服四顆降壓藥，目前只需兩顆就可將血壓控制好，血鉀則完全恢復正常。順利出院后的俞阿姨走路都輕快了，

原醛癥危害大

原發性醛固酮增多癥，簡稱原醛癥，是由于腎上腺自主分泌醛固酮（是一種類固醇類激素，主要作用于腎臟，進行鈉離子及水分子的再吸收）過多，導致體內潴鈉排鉀（通俗說，就是留下大量鈉排掉過多鉀），血容量增多，同時抑制腎素分泌，最終導致血壓增高伴（或不伴）低血鉀。

原醛癥以前被認為是一種良性高血壓，不過近年來發現，原醛癥患者的心臟、腎臟、腦等靶器官損害發生得更早、更嚴重，原醛癥患者更易發生心律失常、心衰、腦卒中、腎功能不全等，死亡率更高。因此，早期確診原醛癥，進行相應的針對性治療，可以早期控制高血壓，減少重要器官損害，改善患者的生活質量，也能延長預期壽命。

以往原醛癥曾被認為是一種少見病。隨著診療水平的提高，更多的原醛癥患者得以確診，原醛癥已成為繼發性高血壓的一種常見病因。國外資料顯示，原醛癥約占所有高血壓患者5%，尤其在那些難治性高血壓中，占比高達17%~23%，中國最近的數據則顯示原醛癥患病率占難治性高血壓的7.1%。其實，原醛癥有特效藥物治療，是一種完全可能治愈的高血壓。可惜的是，目前臨床上仍有大多數的原醛癥患者被漏診，或被誤診為原發性高血壓，而延誤了更有效的針對性治療。

原醛癥有哪些特殊表現

原醛癥患者早期表現與普通高血壓相似，往往被當作一般高血壓來對待。隨著疾病進展，血壓變得越來越難控制，往往需要更多的降壓藥物才能奏效。同時可出現乏力感，化驗提示低血鉀或利尿劑誘導低鉀。以往認為低鉀血癥是診斷原醛癥的必要條件，但近來研究表明，只有9%~37%的原醛癥患者存在低鉀血癥，因此血鉀正常的高血壓也可能是原醛癥患者。這也是目前原醛癥常常被漏診的重要原因。

符合下列情況的高血壓患者都要想到原醛癥的可能，盡早篩查，這也是診斷原醛癥的第一步：

●血壓持續高于150/100毫米汞柱（mmHg）者；

●難治性高血壓：服含利尿劑在內的3種常見降壓藥，血壓仍高于 140/90毫米汞柱（mmHg），或需4種及以上降壓藥，才可將血壓降至140/90毫米汞柱（mmHg）以下者；

●高血壓伴自發性低鉀或利尿劑所致低鉀者；

●高血壓合并腎上腺意外瘤者；

●有早發（<40歲）高血壓家族史或早發腦卒中家族史的高血壓患者；

●合并睡眠呼吸暫停綜合征；

●一級親屬中有原醛癥患者。

如何診斷

原醛的診斷流程比較復雜，包括篩查、確診和分型三部分。

篩查

主要測定醛固酮、腎素濃度及其比值（ARR）。門診隨機血測定ARR，是原醛癥最常用的篩查指標，已廣泛應用于臨床。需要注意的是，包括一些降壓藥在內的許多藥物對其數值都可能有影響，因此需要停用或換藥后再行篩查，否則會影響篩查準確性。

確診

如果上述篩查實驗陽性，需要進一步確診，比如生理鹽水抑制實驗、卡托普利實驗等。

分型

如果確診實驗陽性還需進一步分型，即判斷腎上腺病變所在側，是右側、左側，還是雙側？不同分型選擇不同治療方案，手術或藥物治療。

分型一直是該病臨床上的難點和關鍵所在，也是制約原醛癥診斷的最主要原因。分型時，需要做腎上腺CT，以排除大腺瘤和腎上腺癌。但腎上腺CT在原醛癥的分型診斷上存在一定局限性，因為它往往不能發現微小腺瘤，對小腺瘤和增生也很難區分，更不能完全區分無功能瘤和醛固酮瘤。經常有CT表現為腎上腺微腺瘤的特醛癥被誤認為醛固酮瘤而行單側腎上腺切除。

為彌補腎上腺CT在該疾病診斷上的缺陷，腎上腺靜脈采血技術（AVS）應運而生。通過測定雙側腎上腺靜脈中醛固酮濃度來確定患者病變所在側，是區分腎上腺單側或雙側分泌最可靠、最準確的方法，是目前公認的原醛癥分型診斷的“金標準”。

如何治療

原醛癥共分為五個亞型，其中醛固酮瘤和特發性醛固酮增多癥（特醛癥）最常見，占比90%以上。

對于醛固酮瘤患者，首選腎上腺手術治療。早期發現的患者經手術治療后，可完全治愈，不需服藥。但大部分患者診斷時往往已經有多年高血壓病史，已經引起了靶器官的損害，此時即使經過手術切除腎上腺病灶，往往也不能完全停藥，但至少可以減少服藥的劑量，血鉀則可以完全糾正。

特醛癥患者則因為累及雙側腎上腺，手術治療效果差，藥物治療效果更好，醛固酮受體抑制劑如安體舒通（螺內酯）為其特效藥，長期服用即可糾正高血壓和低血鉀，而不需多種降壓藥物。