醫院內部管理制度規范化建設的實踐與探索

王蕾　王靜

[摘要] 該文介紹了醫院內部制度的概念與分層，以及存在的普遍性問題。總結了DT醫院內部制度規范化建設的主要做法，包括出臺制度管理辦法，明確建設原則、規范修訂周期，清晰分層體系、劃定管理職責、強化歸口管理，規定制度的必備要素和規范格式，明確制定流程、強化關鍵環節管理，規范了發布實施、培訓使用和應用等重點領域，使制度的落地性得到顯著增強，取得了良好效果。

[關鍵詞] 醫院;內部制度;規范化建設

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（b）-0075-03

Practice and Exploration of Standardization Construction of Hospital Internal Management System

WANG Lei， WANG Jing

Beijing Ditan Hospital， Capital Medical University， Beijing， 100015 China

[Abstract] This paper introduces the concept and stratification of hospital internal systems and the general problems. Summarize the main practices of the internal system standardization construction of DT hospital， including the introduction of system management methods， clear construction principles， standardize revision cycle， clear stratification system， delineate management responsibilities， strengthen centralized management， and stipulate the necessary elements and normative format of the system， clearly formulate processes， strengthen key link management， and standardize key areas such as release implementation， training use and application， so that the grounding of the system has been significantly enhanced and achieved good results.

[Key words] Hospital; Internal system; Standardization construction

2017年7月14日《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》下發，明確指出現代醫院管理制度是中國特色基本醫療衛生制度的重要組成部分。在宏觀層面是政府治理制度，中觀層面是法人治理制度，微觀層面就是醫院內部管理制度[1]。規范化的醫院內部管理制度體系是實行民主管理和科學決策，實現醫院治理體系和管理能力現代化的基礎性措施[2]。要強化現代醫院管理理念，就要注重依靠制度機制的力量來推動，做到制度先行。筆者曾主持過DT醫院三輪內部管理制度的建設工作，做了一些有意義的探索。

1? 醫院內部管理制度的概念和分層

醫院內部管理制度，也是我們通常講的醫院規章制度，它是指由醫院發布，調整醫院醫、教、研、防、管理、運營等各類管理關系，在全院具有普遍約束力的規范性文件的總稱。

其中“章程”“制度”“規定”“辦法”“實施細則”，均是醫院內部管理制度的范疇。

從制度的體系結構看，有四階構成：一階是“章程”，是指對醫院的舉辦主體、管理體制與組織結構、黨的建設、民主決策與監督機制、運行管理、職工、崗位與薪酬、文化建設等進行規定的綱領性文件，具有統領地位;二階是“制度”，指涉及醫院全局工作或重大經營管理問題的規范性文件，往往跨職能部門，需要多部門協同，是整個制度體系的核心內容;三階是“規定”，對某一方面管理關系作比較全面、系統的規定的規范性文件，往往由單一職能部門管理;四階是“辦法”“實施細則”，對某一項管理關系作比較具體的規定，或者為了貫徹、執行既有的制度規定而制定的具體辦法和程序的規范性文件。

2? 醫院內部管理制度建設存在的問題

2.1? 制度體系陳舊落后，層級不清

2009年新醫改開始至今，出臺了很多新政策，尤其是最近兩年的醫療、醫保、醫藥領域的政策改革使很多管理制度不合時宜，醫院沒有根據新要求、新政策及時進行必要的制度廢止、修正或新立。且現存制度體系結構不完整，對“制度”“規定”“辦法”“實施細則”“指導意見”等用語使用不規范，對它們之間的法律效力和層級關系界定不清，在實施中相互之間若發生沖突，不知如何解決。

2.2? 職責不清，各自為政，沒有歸口管理部門

各項制度由各職能部門自行負責制訂，主管院領導簽發，院辦負責形式審核后，即可以用醫院紅頭文件的形式下發。無論哪個職能部門的發文均使用“京地院內”一個文號體式來規定，不利于區分主責部門。不同部門的制度間內容相互交叉，權責不明，缺乏呼應，甚至口徑不一，相互矛盾，導致職能部門之間的推諉、扯皮[3-4]。

2.3? 制度內容不完整，缺乏必備要素

有的制度沒有制定的依據和目的，沒有負責解釋的部門，沒有生效日期，內容不完善，權責不對等，完整性不夠。造成制度的合法性判斷困難，目的和指向性不明確，出現執行中的問題，界定解釋或修訂部門上的困難。

2.4? 制定流程不規范，缺乏論證環節，沒有落地性

有的制度牽涉多個領域和部門，由主管職能部門制定后，征求相關部門意見不夠，配套措施不到位，部門間相互掣肘，造成執行難。有的制度專業性非常強，由主管部門憑經驗制定，不充分征求專家意見，用語不準確、不專業，造成臨床無法執行。有的制度與職工切身利益密切相關，沒有經過職工代表大會審議通過，在法律層面不合規。有的制度由主管部門制定后，不套紅頭，沒有文號，不經簽批，即在院例會上公布，要求臨床實施。有的制度涉及全院重大問題，不過辦公會和黨委會，不遵從“三重一大”議事規則，主管領導簽批后就擅自出臺，造成執行難。有的制度甚至是照搬照抄其他醫院制度而來的，不印發、不執行，直接加入制度匯編，應付上級檢查。

2.5? 制度制定后，束之高閣，培訓使用和監督管理不到位

在醫院中普遍存在重制定輕執行的問題，為了規范某項工作只下發一個紅頭制度文件，不進行必要的培訓宣教，對操作行為的過程管理不到位，無痕跡、追溯不了，主管職能部門監管力量弱、少、缺，考核獎懲難兌現，未形成有效閉環。造成制度文件或匯編一大本，實踐中卻依然靠師帶徒式的經驗管理，用習慣代替制度，管理方式一成不變，不能達到以制度建設促進機制提升的作用。

3? 醫院內部管理制度規范化建設的主要做法

為規范醫院內部管理制度的制定、修改、廢止和編纂工作，建立和完善醫院的制度體系，保障制度的合法性、合理性和落地性，根據有關法律、法規和醫院實際情況，該院制定了《醫院規章制度管理辦法》，對制度的建設原則、修訂周期、分層體系、實施效力、管理職責、必備要素、規范格式、制定流程、論證環節、發布實施、培訓使用、管理監督等多方面工作進行了規范和要求。

3.1? 確立了制度建設的原則和修訂周期

醫院確立了制度建設的總原則，即以憲法、法律、法規和上級政策為依據的原則、與時俱進的原則、民主集中制的原則、協調統一的原則，以此來保證制度的合理合法、生命力和可延續性。

按照2年的周期，由醫院辦公室牽頭啟動修訂，組織各職能部門對目前實施的制度性文件進行摸底梳理，按照“廢存立改”的原則對現行制度進行評估，提出修訂意見。對不符合當前發展要求，與現行的法律法規及文件精神不符的文件，予以廢止;針對新要求、新精神、新形勢，制度部分內容不合時宜的文件，予以修改;制度存在空白的，結合醫院實際情況，予以定立;原制度仍適用于當前醫療領域發展形勢的，予以保存。

3.2? 界定了制度的層級和效力

清晰界定了“制度”的概念、層級并明確規定在醫院內部管理制度體系中，“制度”的效力高于“規定”“辦法”“實施細則”。“規定”的效力高于“細則”“實施辦法”。“實施細則”“辦法”具有同等的效力。在執行中效力低的與效力高的制度相沖突時適用效力高的制度。具有同等效力的制度相互沖突時由相關部門之間協商解決。協商不成的由共同的上級領導決定。同一部門先后頒布的制度相互沖突時，適用后頒布的制度。根據以上辦法仍不能確定應該適用的制度時，交由行政辦公會（或黨委會）裁決。

在啟動制度體系修訂時，要求各部門注意制度體系框架的搭建，保證制度的系統性和完善性，統籌考慮制度間的配套完整、相互呼應，正確把握上階制度與下階制度的關系、原則性規定和具體要求的關系，宏觀的標準要求與微觀的操作流程方案之間的關系，通過不斷補充完善下階制度來確保制度的最終落地實施。

3.3? 明確了各部門的職責分工，加強了歸口管理職能

涉及醫院整體的制度由主管職能部門依據職能分工負責起草、征求意見、解釋、培訓、監督、修訂和廢止。凡內容涉及兩個或者兩個以上職能部門的，組成聯合起草小組負責起草工作，主辦處室由醫院指定。

規定醫院辦公室負責制度起草的組織、協調、審查，以及制度定稿的發布、編撰、匯編、存檔備案等工作。尤其強化其歸口審查職能，配備公文管理崗位人員，由其專責對報送的制度送審稿進行審查，必要時交醫院法律顧問審查。

3.4? 規定了制度的必備要素和規范格式

明確了一個制度應該包括的必備要素，即制度制定的依據和宗旨，制度的適用范圍，制度的具體內容，制度條款負責解釋的部門，制度的生效日期等內容。同時對新制度的建立和完善而需要廢止現行制度或部分條款的，要求寫明。制度體系統一使用“篇、章、節、條、款、項、目”。對于需要執行的程序性文件，要求必須附上流程圖，標明制度涉及的主要工作流程和工作節點，并配主要表單模版，以支持該制度的落地執行。

由醫院辦公室負責將不同層級制度的規范款式制作成制度模式庫，掛在醫院自動辦公系統（OA）下，供各部門使用時參考。

3.5? 規范了制度產生的流程，強化了關鍵環節

明確了制度的產生要由主管職能部門起草，形成制度征求意見稿;然后征求相關部門的意見后修改，形成制度送審稿;交由醫院辦公室進行歸口審查，修改后形成制度草案，報主管院領導審閱，后提請醫院行政辦公會或黨委會審議通過，形成制度定稿;然后由辦公室套紅頭，以醫院正式文件配文號、加印醫院公章，予以正式向全院發布。其中重點強化了征求意見環節、辦公室審查環節和提交行政辦公會或黨委會審議環節。

在征求意見環節，明確要求“征求意見稿”應征求相關職能部門的意見[5]，必要時組織醫院相關委員會的專家進行論證，涉及醫院改革發展的重大問題或與職工切身利益密切相關的制度還須征求職工代表的意見[6]。

在歸口審查環節，明確要求“送審稿”應接受以下審查：是否與法律、法規、政策和醫院其他制度相抵觸;條文結構是否合理、用語是否準確;征詢意見是否全面，所涉及部門是否有不同意見，重大分歧意見是否協調一致。并要求審查應當在30 d內完成。對于審查中，發現內容與法律、法規、政策或院內現行制度相抵觸的;意見分歧大，需做較大調整的;條文內容不明確，適用性、可操作性差的，返回起草部門修改或做進一步協商。

在提交審議環節，明確要求負責起草工作的部門負責人在會議上作起草說明，會議審議通過后方能以紅頭文件形式印發生效。

3.6? 規范了制度的發布、培訓和應用。

制度審議通過后，統一由醫院辦公室負責發布通知，以院內發文形式頒布，且在頒布時要求寫明題注，載明被批準通過的行政辦公會或黨委會的期次。在紅頭文件下發同時，由醫院辦公室負責做好4個方面工作：①在醫院OA系統上予以同步頒布，確保院內所有職工均能看到;②在當期院例會安排起草部門向班組長以上范圍的人員針對制度條文進行詳細解讀和培訓，并同步將培訓文稿掛到醫院OA系統上，要求科室負責組織科室層面的培訓;③督促起草部門盡量將制度流程圖信息化為能夠在OA系統上運行的業務流，并輔以主要表單的展現，使制度運行可追溯，真正體現在日常運行中;④交付績效管理部門，要求之后的獎懲基于新制度的執行[7]。

4? 實踐成效與啟示

醫院自《規章制度管理辦法》出臺后，啟動了新一輪制度修訂工作，按照“存改廢立”的原則，認真清理規范以往制度，修訂完善現有制度，根據實際創新建立新制度，扎實穩妥地推進制度體系建設。從2009年的735條發展到至今的839條。其中新制定的238項，占28.37%， 修訂的430項，占51.25%，保存的171項，占20.38%。

4.1? 確保了制度的體系完善、配套到位、層級清晰

經過一輪清理，無用的、陳舊的制度、對付檢查、與實際執行不吻合的制度、層級關系錯亂的制度得到了廢止和糾正，現實工作中需要規范和加強的方面、需要進行配套的方面、需要細化流程的方面逐步建立了新的制度，分層清楚配套完善的制度體系得以逐步建立。

4.2? 確立了制度的法治地位

醫院層面的制度均經各部門審核把關，配以專門文號，以醫院正式文件的形式進行頒布，提高了制度的威嚴性。且職工入職培訓、各項獎懲均以此為依據進行，大家對制度的尊重比以往得到極大提高。醫院內的各項管理工作都能做到“有法可依、有法必依、執法必嚴、違法必究”，在醫院形成了濃厚的尊重制度、執行制度的法治氛圍[8]。

4.3? 保障了制度的落地性

經過規范流程的運行，尤其是法律顧問、專家委員會的介入，院辦公會和黨委會的審核后，制度的合法性、合理性、專業性和普遍接受性得到了把關，且有隨后跟進的院科兩級全覆蓋的培訓和OA執行流程的實施，使制度的落地性極大增強。不僅提升了管理工作專業水平，規范了管理作業流程，還強化了制度的約束作用。

[參考文獻]

[1]? 饒克勤.解析現代醫院管理制度[J].中華醫院管理雜志，2014，30（10）：728-730.

[2]? 郝瑞生，趙喆.建立現代公立醫院管理制度綜述[J].中國研究型醫院，2016，3（3）：44-51.

[3]? 宋敏敏.淺議醫院制度建設[J].健康必讀雜志，2013，9（9）：409.

[4]? 周瑩.淺議醫院制度建設[J].中國醫學創新，2013，6（1）：143-144.

[5]? 張笑雙.制度文化建設在醫院管理中的作用[J].解放軍醫院管理雜志，2012，19（8）：793-794.

[6]? 賈同英，袁蕙蕓.多院區醫院管理難點與對策探析[J].中國醫院，2014，8（18）：28-30.

[7]? 周可欣.醫院制度建設之我見[J].中國衛生標準管理，2017， 20（8）：35-37.

[8]? 沈佳.談依法治國背景下的醫院制度建設[J].中國衛生產業，2015，26（12）：10-12.