多層螺旋CT血管造影對PCI患者術后支架內再狹窄的評估價值

施玲玲，姚麗娣

(湖州市中心醫院 放射科，浙江 湖州 313000)

經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)是治療冠心病常用的方法之一，10%～30%的患者術后因出現支架內再狹窄(in-stent restenosis, ISR)而影響治療效果[1]。目前，冠狀動脈造影(coronary angiography, CAG)檢查是PCI術后ISR的診斷金標準，但其有一定的創傷性且費用較高[2]。多層螺旋CT血管造影是一種新型的影像學技術，具有可重復性、操作簡單、顯像清晰等優點而受到關注和重視[3]。本研究以CAG為對照，探討多層螺旋CT血管造影對PCI患者術后ISR的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2018年3月湖州市中心醫院PCI患者73例(共95枚支架)。納入標準：年齡>18歲；PCI后均接受多層螺旋CT血管造影、CAG檢查，且兩者間隔<3個月；均接受調脂、抗血小板、抗凝、護心等規范化心血管疾病治療；④無精神病病史。排除標準：有2次及以上PCI、冠脈搭橋術治療史；碘過敏；有心、肝、腎等嚴重性疾病；④有嚴重心瓣膜病、急性冠狀動脈綜合征、心源性休克、血壓不穩定(收縮壓<100 mmHg)等疾病。所選患者男39例、女34例，年齡46～78歲、平均58.06±7.67歲，心絞痛42例、心肌梗死31例，病程1～9年、平均4.37±0.62年，支架數1～2枚/人、平均1.30±0.40枚/人。本研究經醫院倫理委員會批準，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 多層螺旋CT血管造影 采用日本東芝Aquilion ONE320排640層CT掃描機，檢查前禁食4 h、舌下含服0.5 mg硝酸甘油5 min，先行心臟冠狀動脈平掃，觀察評估冠狀動脈鈣化及軟斑塊，并為增強掃描精確定位，設定掃描參數。掃描范圍從氣管分叉下方 1 cm 至膈肌水平，通過心電門控技術將冠狀動脈及其分支進行圖像重組重建及容積再現(VRT)、最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)等心臟血管分析軟件處理方法顯示冠狀動脈左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)等各血管分支(段)。

1.3 冠狀動脈造影 采用飛利浦 Allura Xper FD20的DSA系統，做胸部正側位定位相，選擇與升主動脈根部齊平的層面，采用Judkin’s法取8個標準投照體位、左冠狀動脈6個投照體位即左前斜位(LAO)45°+頭、足20°，右前斜位30°+頭、足20°，正位+頭、足20°，右冠狀動脈取2個投照體位，即左前斜位45°，右前斜位30°，必要時根據具體情況增加投照體位。

1.4 ISR標準[4]支架內的血管管腔狹窄超過50%和支架邊緣5 mm范圍內冠狀動脈血管管腔狹窄50%以上。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，多層螺旋CT血管造影與冠狀動脈造影評估支架內再狹窄效能的一致性采用Kappa檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 冠狀動脈造影結果顯示，73例(共95枚支架)PCI患者發生術后支架內再狹窄的為10例(共12枚支架)。支架內再狹窄組和支架內無狹窄患者性別、年齡、體質量指數、膽固醇、平均動脈壓、原發病、病程、支架數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組PCI患者一般資料比較

2.2 多層螺旋CT血管造影對支架內再狹窄的評估效能 以冠狀動脈造影為對照，多層螺旋CT血管造影評估支架內再狹窄的敏感度、特異度、準確度分別為91.67%(11/12)、92.77%(77/83)、92.63%(88/95)，一致性良好(K=0.872，P<0.05)，見表2、圖1、圖2。

2.3 多層螺旋CT血管造影對不同血管部位ISR的評估效能 多層螺旋CT血管造影評估LM和LAD支架內再狹窄的符合率均高于LCX和RCA，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 多層螺旋CT血管造影對支架內再狹窄的評估效能(枚)

A：支架內無狹窄；B：支架內狹窄。圖1 冠狀動脈造影檢查結果

A：支架內無狹窄；B：支架內狹窄。圖2 多層螺旋CT血管造影檢查結果

表3 多層螺旋CT血管造影對不同血管部位ISR的評估效能

3 討論

PCI通過置入支架可有效疏通梗死的血管而控制病情，但術中不可避免地會對血管內皮造成機械性損傷，同時血管驟然開通與血流恢復會造成再灌注而損傷血管內皮細胞，易刺激相關細胞因子、血管活性物質的釋放，使纖溶、凝血系統激活，促使血小板聚集、血管內膜及中膜的過度增生，并會損傷心肌組織，最終導致ISR[5-6]。

相關研究顯示[7-8]，PCI術后ISR部位的支架內密度與支架周圍的血管組織密度不一致，提示觀察支架內密度變化可直觀反映有無支架內再狹窄，且觀察支架遠端血管充盈變細或不充盈及血流斷續也可間接反映ISR。本研究冠狀動脈造影結果顯示，73例(共95枚支架)PCI患者發生術后支架內再狹窄的為10例(共12枚支架)，此結果與黃俊等[9]研究基本一致，提示較多PCI患者術后仍發生ISR。

本研究以冠狀動脈造影為對照，多層螺旋CT血管造影評估支架內再狹窄的敏感度、特異度、準確度分別為91.67%、92.77%、92.63%，且一致性良好，表明多層螺旋CT血管造影能夠有效評估PCI患者術后ISR的發生。這可能是由于多層螺旋CT血管造影能夠清晰顯示冠狀動脈解剖及非支架血管病變性質情況，尤其使ISR部位的支架內密度、支架遠端血管充盈狀況有效顯示，為評估PCI術后ISR提供了準確有效的信息而具有良好的評估價值。此外，本研究結果顯示，多層螺旋CT血管造影評估LM、LAD的ISR符合率明顯高于LCX、RCA的ISR符合率，表明多層螺旋CT血管造影在LM、LAD血管部位的評估中具有更佳的評估價值，可能原因是回旋支與心大靜脈存在伴行影響而易受其干擾，導致顯影模糊，同時LCX、RCA于心臟邊緣且晃動較快，故其較易發生誤診漏診；提示在評估PCI術后LCX、RCA等ISR時，若遇到成像質量較差而難以明確診斷時，應改用冠狀動脈造影檢查，以進一步明確是否發生ISR。

綜上所述，多層螺旋CT血管造影具有圖像清晰、操作簡單、無創傷性、費用低等優勢，能夠有效評估PCI患者術后ISR的發生，尤其在LM、LAD血管部位的評估中具有更佳的評估價值。