外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)療效

雷 雨 李貴堅(jiān) 王林林

廣東省南雄市人民醫(yī)院，廣東南雄 512400

目前“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”在臨床上是比較少見(jiàn)的，是指肘關(guān)節(jié)脫位伴有冠狀突骨折與橈骨骨折，非手術(shù)治療需要較長(zhǎng)時(shí)間固定支具，極易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，因此，目前推薦臨床上采用手術(shù)療法治療該骨折，這種手術(shù)方式包含固定冠狀突骨折、固定或置換橈骨頭以及修復(fù)內(nèi)外側(cè)副韌帶等內(nèi)容[1]。本次研究選取我院2015 年1月～2017 年12 月收治的40 例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者作為研究對(duì)象，采用外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療，獲得了令人滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院2015 年1 月～2017 年12 月收治的40 例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者的臨床資料作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式不同將其分成對(duì)照組與觀察組，各20 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者自愿參加本次研究；（2）參加此次研究患者均符合臨床對(duì)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)手術(shù)有禁忌癥的患者；（2）因骨瘤或其他代謝性骨病引發(fā)的病理性骨折。對(duì)照組患者年齡19 ～50 歲，平均（28.3±2.4）歲，男11 例，女9 例，其中左側(cè)8例，右側(cè)12 例；觀察組患者年齡18 ～52 歲，平均（28.5±2.2）歲，男10 例，女10 例，其中左側(cè)7 例，右側(cè)13 例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均行常規(guī)抗炎、消腫及止痛處理。對(duì)照組患者行前內(nèi)側(cè)入路方法治療，先進(jìn)行局麻處理，取患者仰臥位，并于與肱骨內(nèi)側(cè)上踝相距大約2cm 的位置上作切口，切口為5cm 大小，皮下組織采取鈍性分離，縱向切開(kāi)肱二頭肌腱膜，準(zhǔn)確定位好內(nèi)側(cè)上踝嵴，切開(kāi)肘關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊，于C 形臂X 線透視觀察實(shí)行解剖復(fù)位，借助于克氏針進(jìn)行固定處理，復(fù)位滿意之后采用微型鋼板進(jìn)行固定。觀察組患者在對(duì)照組患者操作的基礎(chǔ)上聯(lián)合外側(cè)入路治療，先局麻，取患者仰臥位，選擇肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，向前牽拉尺側(cè)腕伸肌，于橈骨軸線的縱向方向上將環(huán)狀韌帶切開(kāi)，以確保橈骨頭充分暴露，如橈骨頭較大，則采用小螺釘固定，如同時(shí)合并有橈骨頸骨骨折，則采用小掌骨鋼板固定。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：根據(jù)Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者恢復(fù)情況：優(yōu)，治療后得分＞90分；良，治療后得分75 ～89 分；中，治療后得分60 ～74 分；差，治療后得分＜60 分。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）觀察指標(biāo)：①比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。②比較兩組患者愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均由統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0 解析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者組臨床療效比較

治療后，觀察組與對(duì)照組的治療優(yōu)良率分別為80.0%（16/20）、50.0%（10/20），觀察組明顯高于對(duì)照組，P ＜0.05。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%（1/20），對(duì)照組為30.0%（6/20），觀察組明顯低于對(duì)照組，P ＜0.05。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床療效比較

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者愈合時(shí)間的比較

對(duì)照組愈合時(shí)間為（7.7±1.2）周，觀察組愈合時(shí)間為（5.1±0.9）周，觀察組明顯低于對(duì)照組（t=7.751，P ＜0.05）。

3 討論

臨床上治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是比較棘手的，哪些結(jié)構(gòu)需要修復(fù)、如何保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，現(xiàn)階段學(xué)術(shù)界還未形成一致性的意見(jiàn)[3-5]，當(dāng)前肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的臨床治療方式主要為手術(shù)，手術(shù)入路有肘關(guān)節(jié)后方正中入路、肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路以及肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路等方式，單純實(shí)行前內(nèi)側(cè)入路雖然可以充分顯露、復(fù)位管樁突骨折，但是肘關(guān)節(jié)前方神經(jīng)與血管容易出現(xiàn)誤傷，如保留橈骨頭很難充分暴露出尺骨冠狀突，因此復(fù)位與固定都很難順利完成；單純實(shí)行后方正中錄入雖然可以減少對(duì)神經(jīng)造成的損傷，但是需要很大范圍去剝離軟組織[6-9]。所以，本文提出了肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路與前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合的手術(shù)方式，這種方式入路操作非常簡(jiǎn)便，可以充分暴露出冠狀突、橈骨頭以及內(nèi)外側(cè)副韌帶，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定恢復(fù)，這樣患者就可以盡早實(shí)行功能鍛煉，以加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。

本次研究中主要選取40 例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者作為研究對(duì)象，其中20 例患者實(shí)行單純前內(nèi)側(cè)入路方法治療，另外20 例患者實(shí)行外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療，前內(nèi)側(cè)入路操作中需要劈開(kāi)旋前肌群，同時(shí)向外牽拉肱肌，從前側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，充分暴露出尺骨冠狀突骨折，并實(shí)行固定。因?yàn)槌吖枪跔钔磺半懦哧P(guān)節(jié)固定、復(fù)位操作中，多數(shù)情況下處于脫位的狀態(tài)之中，因此固定尺骨冠狀突之后，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及解剖關(guān)系都達(dá)到更佳，這時(shí)采用錨釘技術(shù)對(duì)肘關(guān)節(jié)外側(cè)復(fù)合體進(jìn)行修復(fù)更為適宜[11-14]。有研究證明，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者，肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)在外側(cè)開(kāi)始損傷，因此需要對(duì)外側(cè)韌帶復(fù)合體、橈骨頭骨折進(jìn)行重建，這樣不僅可以更好的復(fù)位和固定骨折，同時(shí)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也可以得到快速恢復(fù)[15]。與此同時(shí)，采取肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，暴露出橈骨頭及尺骨冠狀突非常簡(jiǎn)單，還可以避免切開(kāi)大量軟組織，不僅有效縮短了整個(gè)手術(shù)的時(shí)間，同時(shí)患者不再需要承受著巨大的痛苦，減少了手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷。外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）經(jīng)軸外側(cè)入路可直觀的復(fù)位固定橈骨頭、修復(fù)外側(cè)韌帶復(fù)合體，對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重建有著重要的意義，更是降低了修復(fù)尺骨冠狀突骨折的難度；（2）采取前內(nèi)側(cè)入路，進(jìn)入時(shí)通常，更直觀的對(duì)尺骨冠狀突骨折進(jìn)行觀察，復(fù)位與固定更為精準(zhǔn)；（3）先修復(fù)外側(cè)韌帶復(fù)合體，對(duì)冠狀突骨折進(jìn)行修復(fù)后再進(jìn)行修復(fù)重建，其穩(wěn)定性更好；（4）擴(kuò)大了手術(shù)視野，操作更為精準(zhǔn)，避免造成不必要的損傷，為后續(xù)損傷復(fù)位與固定操作提供了便利，可以快速恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少橈骨頭壞死、上肢麻木、感染及關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[16]。研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組治療優(yōu)良率為80.0%，對(duì)照組為50.0%，觀察組明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.0%明顯低于對(duì)照組30.0%（P ＜0.05）；觀察組愈合時(shí)間比對(duì)照組短（P ＜0.05），提示采用外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，可顯著降低患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)其并發(fā)癥發(fā)生率更低，安全性更高。

綜上所述，采用外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)對(duì)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征進(jìn)行治療，不僅患者肘關(guān)節(jié)功能可以得到明顯改善，同時(shí)還能降低并發(fā)癥發(fā)生率，從最大程度上提升手術(shù)效果，值得在臨床上進(jìn)行推廣和普及。本次研究在兩組患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況與生活質(zhì)量方面，在時(shí)間、樣本等因素的影響下未進(jìn)行報(bào)告，這一點(diǎn)還需要深入隨訪調(diào)查進(jìn)一步完善。