超聲引導下連續硬膜外穿刺麻醉在瘢痕子宮剖宮產手術的應用

林旭林 楊 鐸 李雪丹

廣東省揭陽市人民醫院，廣東揭陽 522000

近年來，剖宮產率逐漸升高，使得瘢痕子宮再次妊娠的比例也隨之增加，臨床上對于這部分產婦，通常采取剖宮產的方式助產[1-2]。但是剖宮產對女性身體創傷較大，尤其是反復剖宮產術后，容易出現瘢痕子宮。有報道顯示[3-4]，瘢痕子宮會對臨床手術麻醉效果產生直接影響，甚至影響到手術質量與效果。尤其是剖宮產普遍采用硬膜外麻醉、腰麻、腰硬聯合麻醉等，各種麻醉方法會出現不同麻醉效果，需要大量研究實踐證實[5-6]。同時，需要對瘢痕子宮對麻醉方法影響有所認知，有利于選擇適合的麻醉方法，將剖宮產療效提高，減少并發癥。瘢痕子宮剖宮產妊娠的病理因素增多，并且硬膜外麻醉次數相對較多，運動阻滯與感覺效果受影響，使得單純應用連續硬膜外麻醉存在一定局限性，麻醉處理和手術難度更大[7-8]。選擇合理的瘢痕子宮剖宮產手術麻醉方法成為手術的重點。選取本院2018 年4 ～9 月收治的40 例瘢痕子宮剖宮產產婦，采用超聲引導下連續硬膜外麻醉，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽選出40 例瘢痕子宮剖宮產產婦進行研究，均收治于本院2018 年4 ～9 月，均經陰道超聲檢查瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續性，有微小裂縫，陰道超聲表現瘢痕處血流三角形聚集證，均簽署了知情同意書，依從性較好，并經本院醫學倫理委員會批準。排除合并嚴重心肝腎功能不全、精神或以上障礙、研究中采用藥物過敏的產婦。采用隨機數字表法分為兩組，即實驗組與對照組。實驗組21 例，年齡20 ～39 歲，平均（26.5±2.4）歲，平均孕周（37.7±0.5）周，平均體重（77.6±3.2）kg；對照組19 例，產婦年齡19 ～38 歲，平均（26.5±2.2）歲，平均孕周（37.6±0.6）周，平均體重（75.3±3.7）kg。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組產婦行盲探連續硬膜外穿刺麻醉，方法為：用手按照解剖標志確定硬膜外間隙，行L2～L3硬膜外間隙穿刺，依據穿刺阻力消失法，同時注液無阻力，表示針尖已進入硬膜外間隙。留置硬膜外導管（長3cm），回抽無血無腦脊液后注入2%的5mL 利多卡因注射液（中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20065388），對注射后反應進行觀察，未見全脊麻征象，再分次注入10mL 的0.75%的羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20173194）。實驗組行超聲引導下連續硬膜外穿刺麻醉，用索諾聲彩色多普勒超聲診斷儀（M-Turb），正中或旁正中縱切掃描穿刺點與鄰近解剖標志，選擇脊髓L2～L3硬膜外間隙穿刺，確定皮膚到硬脊膜距離和穿刺角度。在超聲引導下，穿刺針從皮膚進入到硬膜間隙中并置管。回抽無血液和腦脊液后注入2%的5mL 利多卡因注射液，并對硬膜外導管位置再次確認，注射后5min 無全脊麻后，再分次注射0.75%的10mL 的羅哌卡因注射液。

1.3 觀察指標

對兩組患者以下麻醉指標進行觀察，即麻醉前的準備時間、穿刺時間及麻醉起效時間、穿刺次數及利多卡因用量，同時對兩組不良反應情況、麻醉滿意度進行觀察。

1.4 統計學處理

本研究采用專業統計學SPSS20.0 軟件包對相關數據統計處理，檢驗水準為α=0.05。P ＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組麻醉相關情況比較

超聲引導下連續硬膜外麻醉的實驗組，麻醉前準備時間長與對照組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05），而在穿刺時間、麻醉起效時間上均短于對照組，穿刺次數少于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；實驗組利多卡因用量少于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組麻醉不良反應情況比較

實驗組僅1 例出現置管時異物感，不良反應發生率為4.8%，對照組2 例出現置管時異物感，1 例術后穿刺點腰痛、1 例置管困難，不良反應發生率為21.1%，兩組不良反應發生率比較，差異有統計學意義（χ2=8.025，P ＜0.05）。

2.3 兩組麻醉滿意度情況比較

實驗組患者麻醉滿意度為90.5%（19/21）,對照組為68.4%（13/19），實驗組麻醉滿意度明顯優于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.106，P ＜0.05）。

表1 兩組麻醉相關情況比較

表1 兩組麻醉相關情況比較

組別 n 麻醉前準備時間（min） 穿刺時間（min） 麻醉起效時間（min） 穿刺次數（次） 利多卡因用量（mg）實驗組 21 10.27±2.35 1.31±1.05 2.13±2.11 1.0±0.1 312.14±2.2對照組 19 5.10±3.11 7.15±2.63 7.27±4.13 5.5±2.2 401.10±3.5 t 6.833 4.726 5.023 3.124 4.025 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

連續硬膜外麻醉是剖宮產中應用較多的一種麻醉方法，同時也廣泛應用在腹部與下肢手術中，其優勢是麻醉平面及血流動力學穩定，并有著較為良好的腹肌松弛效果[9-10]，并且不會影響到胎兒呼吸、循環功能、不良反應較少，是一種非常具有應用價值的麻醉方法。但是傳統的盲探連續硬膜外麻醉在注射局麻藥物以后，需要經過一段擴散及滲透的時間，然后才能阻滯神經根，起效總體來說速度較慢，麻醉并發癥多[11-13]。

此次研究，在超聲引導下進行硬膜外穿刺，依據各層組織在超聲下顯示的圖像，確定最佳的穿刺角度和深度，大大縮短了穿刺時間，提高了穿刺一次成功率，避免了反復穿刺帶來的不良影響。有研究顯示[14-15]，超聲連續硬膜外穿刺單人進行操作，雖然可行，但是需要旁正中穿刺入路，這樣可使穿刺成功率更高。還有研究顯示[16]，旁正中入路法平面內超聲引導術在剖宮產術中應用，成功率高于傳統盲探連續硬膜外穿刺，可以對硬膜外導管置入時的圖像實施監測，進而更為準確的對硬膜外導管位置進行判斷。

綜上所述，在超聲引導下，采用連續硬膜外穿刺麻醉可大大提高麻醉效率，減少麻醉期間的不良反應，安全性更高，值得采用。