中重度宮腔粘連患者宮腔鏡術后二次探查的臨床價值

劉雪婧 勞金美

廣東省珠海市婦幼保健院婦科，廣東珠海 519000

宮腔粘連是由各種原因（如宮腔內部行創傷性手術等）引起子宮內膜損傷和感染導致內膜纖維化，最終形成宮腔粘連，是一種常見的婦科疾病[1]。臨床表現為月經量少、閉經、下腹疼痛等，甚至對患者的生育功能造成影響，降低患者的生活質量，目前宮腔鏡下粘連分離術是治療宮腔粘連的主要手段，雖具有一定效果但術后易發生宮腔再粘連，以中重度宮腔粘連術后復發率最高，可達20%～62.5%[2-3]，基于此，預防中重度宮腔粘連患者術后二次粘連成為臨床婦科醫務人員探討的熱門話題[4]。本文回顧性分析宮腔鏡二次探查對中重度宮腔粘連患者的影響，現報道如下。

表1 兩組患者治療前后子宮相關指標及月經量變化情況比較（n=25，

表1 兩組患者治療前后子宮相關指標及月經量變化情況比較（n=25，

組別 子宮內膜增長（mm） 月經量（mL）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P觀察組 5.42±0.64 8.52±1.27 10.899 0.000 15.46±8.14 52.32±4.53 19.784 0.000對照組 5.33±0.71 6.38±1.01 4.252 0.000 14.95±9.03 35.18±4.15 9.675 0.000 t 0.471 6.594 0.210 13.950 P 0.640 0.000 0.835 0.000

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015 年1 月～2017 年1 月收的50例中重度宮腔粘連患者，納入標準[5]：（1）臨床癥狀與中度或重度宮腔粘連相關診斷標準吻合，通過臨床及宮腔鏡檢查確診；（2）既往有宮腔手術史，術前月經均正常；（3）意識清醒，認知、交流功能正常；（4）對本次研究項目知情同意。排除標準：（1）內分泌疾病及生殖器官畸形等其他原因所致的經量減少或閉經；（2）合并有其他基礎疾病者，如糖尿病、高血壓、冠心病、貧血等；（3）合并嚴重心肝腎等臟器功能不全者；（4）臨床資料不全者。按照隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，各25 例，觀察組患者年齡22 ～36 歲，平均（30.1±3.8）歲，病程5d ～3 個月，平均（1.51±0.32）個月，根據1978 年March 制定的宮腔粘連分類，其中中度宮腔粘連15例，重度宮腔粘連10 例。對照組患者年齡24 ～38歲，平均（31.6±3.7）歲，病程3d ～3 個月，平均（1.12±0.28）個月，其中中度與重度宮腔粘連分別為17 例與8 例。兩組患者在年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究實施前已獲得醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均接受常規宮腔鏡子宮粘連，并成功重建子宮腔。對照組術后立即放置宮腔球囊支架，術后14d 取出，同時口服補佳樂2mg /次，2 次/ d，共21d，后10d 加用地屈孕酮，10mg/次，2 次/d。 第二個循環在藥物停止轉經后第5 天開始，第三個循環以相同的方式完成，以防止宮腔粘連。觀察組在對照組的基礎上于術后1 個月的月經干凈后第3天～ 第7 天開始門診進行二次宮腔鏡探查，如發現復粘，同法用宮腔鏡鈍性分離粘連，之后次月再次探查。如無粘連，則不予再次探查。兩組術后3 個月后行宮腔鏡檢查了解宮腔情況。

1.3 觀察指標

觀察兩組術前及手術3 個月后月經量及子宮內膜厚度。觀察兩組術后再粘連發生率及粘連程度，按照 March1978 年制定的宮腔鏡下所見宮腔粘連標準將輕度判定為[6]：粘連累及宮腔范圍＜25%，可見雙側輸卵管口，粘連區薄弱；涉及子宮腔的范圍為25%～75%，子宮壁之間無粘連，無法清楚觀察到輸卵管口，子宮腔的上端被鎖定；重度：粘連涉及子宮腔范圍＞75%，粘連帶肥厚，輸卵管開口模糊不輕，宮腔上端阻礙。于術后3 個月統一復查宮腔鏡統計再粘連率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行計算分析，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后子宮相關指標及月經量變化比較

治療前，兩組患者子宮內膜增長及月經量水平對比差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后觀察組子宮內膜及月經量明顯高于（多于）對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后宮腔再粘連發生率比較

兩組患者術后月經改善率及宮腔再粘連發生率比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后宮腔再粘連發生率比較[n=25，n（%）]

3 討論

近年來各種婦科疾病患病率逐年上升，尤其是人工流產次數的以及宮內頻繁的侵入性操作，使得感染和宮腔粘連的發生率大幅度增加[7]，宮腔粘連目前宮腔鏡檢查和治療是診治該病的金標準，但對于中重度宮腔粘連而言，手術難度系數較大，且術后約有50%～60%的患者可在短時間內再度發生粘連，臨床出現月經量減少、繼發性閉經的現象，嚴重甚至影響其生育功能[8-9]，如何避免術后再次粘連的中重度宮腔粘連患者已成為臨床研究的重點。

目前術后防止粘連復發的方法包括雌激素口服、放置球囊、節育器以及宮腔內注射抗粘連劑等等[10-11]。然而，效果通常不令人滿意，尤其是中度至重度宮腔粘連后再粘連事件發生率尚未得到有效控制[12]。在本研究中，我們對中重度宮腔粘連分離術后患者，將子宮腔置于宮腔球囊支架，并依次使用雌激素、孕酮等作為術后處理。雖使中度粘連復發粘連率降低，但是重度粘連者治療效果較差，因此需進行術后二次宮腔鏡探查術，在本研究中，我們對25 例患者在中重度宮腔粘連分離術后進行了二次宮腔鏡探查。結果顯示：治療前，兩組患者子宮內膜增長及月經量水平對比差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療3 個月后觀察組子宮內膜增長厚度明顯高于對照組，月經量在治療3 個月后明顯多于對照組，且觀察組宮腔再粘連發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。這與毛艷芬等[13]的研究成果相符，提示宮腔鏡術后二次探查在中重度宮腔粘連中的有效性與可行性。分析原因：術后二次行宮腔鏡檢查不僅能夠觀察子宮的恢復情況，掌握治療進展，同時也能及時發現再粘連事件當場分離，及時處理掉新生的粘連，避免新生粘連纖維化甚至肌化[14-15]。

綜上所述，中重度宮腔粘連術后二次宮腔鏡探查及粘連分離，對預防再次宮腔粘連有幫助，有助于改善宮腔的形態，進而促進患者預后，值得推廣于臨床。