不同程度宮腔粘連患者術后妊娠情況及其相關因素分析

王 艷 徐志紅 王 霞

深圳市人民醫院龍華分院婦科，廣東深圳 518109

宮腔粘連是指由各種原因導致子宮內膜損傷后，形成粘連從而引發的疾病。人工流產術、清宮術、子宮肌瘤剔除術等子宮腔操作史很容易造成子宮粘連，人工流產及反復刮宮術后的幾率最高[1]。宮腔粘連的臨床表現不一，常見的有閉經、月經過少及不孕等，對育齡婦女的生育及健康造成很大的影響。宮腔鏡下宮腔粘連分離術是目前治療宮腔粘連最為有效的方式之一，其能在宮腔鏡的幫助下直視粘連組織，使其對粘連組織的分離更有針對性和明確性[2]。有關研究顯示[3]，宮腔鏡下宮腔粘連分離術能有效改善宮腔粘連患者的術后月經量以及宮腔形態。也有研究顯示[4]，宮腔鏡下宮腔分離術雖然能使宮腔粘連患者得到改善，但是中重度宮腔粘連患者的妊娠率卻較低。而治療宮腔粘連的最終目的提高患者有效的妊娠率，基于此，本研究探討不同程度宮腔粘連患者術后妊娠情況，并對其相關影響因素進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取 本 院2015 年1 月～2017 年1 月 收 治的中重度宮腔粘連患者153 例作為研究對象，年齡22 ～38 歲，平均（28.3±3.6）歲；病程0.3 ～6年，平均（1.75±1.14）年。納入標準：（1）宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連的患者，并根據美國生育協會（AFS）評分標準[5]評分≥5 分者；（2）20 ～ 40 歲，已婚有生育需求；（3）患者自愿加入并有完整的臨床資料及隨訪資料。排除標準：（1）嚴重子宮畸形者；（2）內分泌明顯異常者；（3）合并其他惡性疾病或全身性疾病者；（4）男方有生殖功能障礙者。本研究經本院醫學倫理委員會批準執行，所有患者均自愿加入并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均行宮腔鏡下宮腔粘連分離術，手術器械選用STORZ 宮腔電切鏡（型號：26120BA）及其相關配套設備，由我院經驗豐富的醫師執行。術前進行常規陰道擦洗及全身麻醉，擴張宮頸至6.5mm 后，生理鹽水膨宮，置入宮腔鏡來觀察粘連的部位、范圍及程度。使用針狀電極分離粘連組織，游離和保護殘留子宮內膜。然后切除宮腔內纖維瘢痕組織，直至顯露宮底部、雙側宮角，雙側輸卵管開口可見，形態大致恢復正常。

1.2.2 術后治療方法 對患者術后應用防粘連屏障、人工周期治療等一系列治療措施，術后在患者宮腔置入宮內節育器。給予患者口服戊酸雌二醇（拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20030089）2mg，2 次/d，一個星期后加服地屈孕酮（Abbott Biologicals B.V.，批準文號：H20170221）10mg，2 次/d，共服用3 個周期。

1.2.3 術后復查與隨訪 讓患者術后1 個月和3個月后來門診進行復查，觀察和詢問月經情況，三個月后進行宮腔鏡二次檢查其再次粘連情況。所有患者進行1.2 ～2.5 年的隨訪，詢問并記錄其月經情況、妊娠率、分娩方式及分娩并發癥等。

1.3 觀察指標及評判標準

（1）參照美國生育協會（AFS）對宮腔粘連（IUA）的程度進行評分，輕度＜5 分，5 分≤中度≤8 分，8 分＜重度≤12 分；（2）采用WHO 月經失血圖[6]對月經量進行評分；（3）術后12 個月隨訪妊娠情況，包括自然受孕及其他方式受孕；（4）對所有患者術前的臨床資料及術后月經恢復狀況、妊娠率、殘留內膜面積等資料進行記錄并分析。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者治療前、后的IUA評分及月經量評分比較

患者治療后的IUA 評分顯著低于治療前，治療后的月經量評分顯著高于治療前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 患者治療前、后的IUA評分及月經量評分比較（，分）

表1 患者治療前、后的IUA評分及月經量評分比較（，分）

組別 IUA評分 月經量評分治療前（n=153） 8.12±2.17 15.37±3.14治療后（n=153） 2.16±1.37 36.45±5.08 t 28.727 43.661 P 0.000 0.000

2.2 術后妊娠情況

對患者術后進行1.2 ～2.5 年的隨訪結果發現，153 例患者中有61 例妊娠，妊娠率為39.87%。其中中度宮腔粘連患者的妊娠率為46.74%（43/92），重度宮腔粘連患者的妊娠率為29.51%（18/61）。61 例妊娠者中有32 例成功分娩，活產率為53.33%，早期流產14 例，中期流產5 例，異位妊娠2 例，生活妊娠1 例，妊娠中7 例。32 例成功分娩中有6 例為自然分娩，26 例為剖宮產，剖宮產率為81.25%。

2.3 對影響患者術后妊娠率的相關因素分析

從單因素分析結果可以看出，與患者術后妊娠率有相關性的有粘連程度、術后月經是否改善、殘留內膜面積大小及術后是否發生再粘連（P ＜0.05）；年齡、刮宮次數及是否放置宮頸節育器不是患者術后妊娠率的影響因素（P ＞0.05）。見表2。

2.4 影響患者術后妊娠率的多因素Logistic分析

將表2 中進行單因素分析具有統計學意義的因素進行多因素Logistic 分析發現，粘連程度、月經、殘留內膜面積和術后是否再粘連也是患者術后妊娠率的獨立影響因素（P ＜0.05）。見表3。

表2 影響患者術后妊娠率的單因素分析

表3 影響患者術后妊娠率的多因素分析

3 討論

宮腔粘連是育齡期女性常見的生殖疾病之一，也是導致女性不孕的重要病因。宮腔粘連患者由于纖維組織生長過度，導致患者宮腔形態發生轉變，而不正常的宮腔形態會影響子宮正常收縮，干涉精子和卵子的遷移和運輸，不僅阻礙精子和卵子的正常結合，還會嚴重影響胎盤種植，進而導致患者不孕[7]。劉嘉等[8]研究指出，宮腔粘連會改變患者正常的宮腔形態，對內膜進行破壞及對宮腔內環境造成影響，從而導致患者的生育功能下降。宮腔鏡下宮腔粘連分離術是目前治療宮腔粘連最有效的方法之一，但是其對患者術后妊娠率的改變不佳，輕度患者術后妊娠率尚可，而中重度患者的妊娠率卻不盡人意[9]。孫玉菡等[10]研究指出，宮腔粘連患者術后的總妊娠率約為44%，活產率約為56%。張慧莉等[11]也指出，中重度宮腔粘連患者妊娠后的流產率及早產率均較高，胎盤異常及異位妊娠的幾率也較大，嚴重威脅著育齡期女性的生殖健康。本研究中153 例中重度宮腔粘連患者行宮腔鏡下宮腔粘連分離術后，有61 例成功妊娠，妊娠率為39.87%，32 例成功分娩，活產率為53.33%，6 例為自然分娩，26 例為剖宮產，剖宮產率為81.25%，此結果與文獻研究結果幾乎一致[12-13]。

本研究結果顯示，粘連程度、月經、殘留內膜面積和術后是否再粘連也是患者術后妊娠率的獨立影響因素。粘連程度越深基底層殘存的干細胞越少，內膜很難在短時期內完全再生。從而影響患者的妊娠幾率?；颊咝g后的月經是否正常及月經量的多少也反映了內膜的功能是否完好，其也是判斷生殖預后的一項重要指標，患者術后的月經改善的越好，妊娠的幾率也就越大。從本研究中看出，殘留內膜面積越大，患者術后妊娠的幾率越高。陳慧娟等[14-15]研究也指出，殘留內膜面積不僅是判定患者術后妊娠率的重要指標，其也是內膜自行修復的重要基礎。因此，對有生育需求的宮腔粘連患者，在分離術中應對殘留內膜格外注意，對手術技巧應熟練掌握，并防止術中器械對內膜造成損傷和丟失。本研究還表明，術后宮腔發生再粘連的患者妊娠率明顯低于未粘連者，此結果說明宮腔形態對妊娠率的影響很大，宮腔形態失常對胚胎著床和發育均有很大影響。

綜上所述，中重度宮腔粘連患者術后的妊娠率較低，影響患者妊娠率的主要因素為粘連程度、月經、殘留內膜面積和術后是否再粘連。