罕見巨大足趾皮膚混合瘤1例報道

趙慶芳 盧薈（通訊作者）

（1 浙江大學醫學院附屬第一醫院整形外科 浙江 杭州 310003）

（2 浙江大學醫學院附屬第一醫院手外科 浙江 杭州 310003）

1.病例介紹

患者，男，69歲，左足第三趾出現腫塊并逐漸增大2年（圖1-A），伴有輕微疼痛感，既往無左足趾外傷史。專科查體：左足第3趾掌側可見突出皮膚腫塊，約2.5×3cm大小，邊界清，質軟，無壓痛，活動度差，趾端血運可，無麻木，各趾活動功能可。

術前檢查：血常規、電解質、腫瘤標志物等實驗室檢查均正常，肝臟、肺部及腹股溝區相關影像學檢查未見明顯異常。X片（圖1-B）示：左足的第三個足趾處顯示出較大的軟組織腫塊，未見明顯骨質破壞。B超（圖1-C）示：病灶內可探及兩枚低回聲團塊相融合，大小分別為1.3×1.3cm，1.2×1.6cm，內可及液性暗區，血供較豐富。由于腫塊增長緩慢，我們術前考慮該病變為良性腫瘤，并建議患者術前進行活檢以明確診斷，但患者拒絕，所以選擇直接在局麻下手術切除。在手術過程中，我們發現了病變幾乎占據整個足趾趾腹（圖1-D），并且腫塊呈分葉狀，大小約2.3×1.5cm，呈實性，無囊壁，無液體成分。術后病理診斷（圖2-A，2-B）為：皮膚混合瘤（皮膚汗腺來源腫瘤），生長活躍。免疫組化示：S-100（+）（圖2-C），CK（pan）（+）（圖2-D），Melan-A（-），CD34（+），SMA（-），Desmin（-），Ki-67（+，＜5%），P63（-），EMA（少 +），CD117（-），G15（少+），MMG（-）。手術切口愈合良好，無感染，術后兩年隨訪，患者腫瘤未復發。組化染色，腫瘤細胞呈S-100陽性；D：免疫組化，細胞角蛋白CK陽性。

圖2 A：HE染色，腫瘤排列呈結節狀排列生長，腫物周圍未見包膜（50X）；B：HE染色，腫瘤細胞大小不一，可見明顯異型核及核分裂（400X）；C：免疫

2.討論

皮膚混合瘤是一種罕見的皮膚良性腫瘤，通常發生在頭頸部。汗腺和異位唾液腺細胞是皮膚混合瘤S腫瘤細胞的起源。1961年Hirsch和Helwig首先描述了在皮膚混合瘤的軟骨基質中找到汗腺細胞[1]。惡性皮膚混合瘤更為罕見[2]，四肢多見，生長迅速呈侵襲性，且手術切除后復發率較高，相關惡變的危險因素包括：單個腫瘤直徑大小＞3cm，過多的黏液基質、較多的核分裂像和低分化的軟骨樣成分。惡性皮膚混合瘤的組織學特征[3]包括：細胞呈異型性，邊緣呈浸潤性，有衛星腫瘤結節，腫瘤有壞死改變，以及侵犯到更深層的組織層次。我們病例中的皮膚混合瘤腫瘤位于足趾，切除的腫塊最大直徑接近3cm，因此不能排除其惡性可能。另外，該病例的病理結果提示：腫瘤細胞呈非典型增生，細胞核嗜染，呈多核分裂象，提示細胞生長活躍，傾向于惡性。

皮膚混合瘤需要與惡性皮膚混合瘤，皮膚肌上皮瘤，汗管瘤，微囊或網狀型神經鞘瘤，神經纖維瘤，表皮樣囊腫，炎性肌纖維母細胞瘤和軟組織錯構瘤[4]等相鑒別，尤其是與惡性皮膚混合瘤和皮膚肌上皮瘤相鑒別。惡性皮膚混合瘤，非常罕見，由上皮和間質兩種成分構成，浸潤性生長，侵犯血管壁。多見于四肢末端和軀干，病理學特征與良性皮膚混合瘤相比，腫瘤呈膨脹性、浸潤性生長，邊界不清；有兩種形態，第一種：間質明顯黏液樣變性，瘤細胞部分呈黏液軟骨樣，部分呈不規則腺管樣、條索樣。中-重度細胞不典型性、多形性和核分裂象增加。第二種病變旁表皮內見巢、梁狀排列的瘤細胞，基底樣、多角形和鱗狀細胞樣，部分細胞有明顯的胞質內空腔及鱗狀分化。免疫組化常提示上皮細胞CK、CK7、EMA、CD117陽性，軟骨樣基質中散在的、不規則條索的上皮CK5/6和p63灶狀陽性，S-100蛋白彌漫陽性，Ki-67陽性指數約50%[3]。皮膚肌上皮瘤是一種罕見的良性腫瘤，與皮膚混合瘤的組織病理學特征相似[5]，最常發生于唾液腺，腫瘤細胞呈上皮樣、梭形、漿細胞樣和透明樣，排列成旋渦或束狀，基質呈黏液樣或透明變，但沒有導管或上皮結構（缺乏導管分化）。通過免疫組化檢測，皮膚肌上皮瘤有敏感的上皮標志物（角蛋白、上皮膜抗原）可予鑒別。惡性肌上皮瘤，也稱為肌上皮癌，是一種罕見的含有肌上皮分化細胞的唾液腺腫瘤，也見于骨骼，軟組織，鼻咽，肺，和支氣管等部位。惡性肌上皮瘤的特征是局部浸潤，侵犯神經，偶爾出現區域淋巴結受累，最終可遠處轉移。顯微鏡下可觀察到增殖的肌上皮細胞，有絲分裂像和腫瘤壞死。EWSR1-ZNF444重排，C-kit，p53和細胞周期蛋白D1以及血小板衍生生長因子A基因表達都是惡性肌上皮瘤的重要病理特征[6-9]。皮膚混合瘤的確診最終需要組織病理學檢查，不過術前的細針穿刺活檢也有助于判斷。

皮膚混合瘤的治療手段[2，5]包括手術切除，化療和放療，但由于腫瘤具有惡變傾向，我們更推薦手術完全切除。此外，臨床中患者的腫瘤可以呈雙葉甚至多葉，可能出現無法完全切除病變的情況，因而術前進行必要的影像學檢查非常重要，可以幫助制定最佳的手術方案。例如，在該案例中X線無法顯示部分融合的兩個腫塊，而B超彌補了該不足。文獻報道輔助化療和放射治療可有效減少術后的復發率，局部放療可以有效預防骨骼轉移，均有一定的指導意義。不過，我們的病例已通過手術完全切除病灶，并沒有進行輔助化療或放療，術后隨訪2年未見復發。通過該案例的分享，我們認為手術完全切除和長期隨訪對于治療這類皮膚混合瘤（惡變可能性較高的良性皮膚混合瘤）至關重要。