食管癌術后肺部感染與吻合口瘺相關性分析

王云震 祝子逸 酈志軍

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院胸外科 浙江 杭州 310016）

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其預后較差，一般五年生存率低于15%[1]，目前在臨床上的治療主要以手術為主，包Ivor-Lewis術式、McKeown術式以及Sweet術式等，但是手術后的并發癥及死亡率較高，特別是吻合口瘺為最主要的并發癥之一，發生率5%～30%[2]。

吻合口瘺的早期發現對于治療起著至關重要的作用[3]，呈隱匿性，很難被及時發現，如果術后早期出現包括體溫升高、乏力、外周血白細胞增高、CRP升高、呼吸困難、咳嗽咳膿痰等肺部感染表現，同時胸腔或者縱膈引流管處的引流物并沒有出現膿性分泌物或引流量增多，這時外科醫生可能首先考慮術后的肺部感染，并不會第一時間考慮是否是吻合口瘺引起，因此立刻采取吻合口瘺的處理方式，等到出現持續的高熱不退，出現膿毒血癥狀或者引流管引流出膿性分泌物或食物殘渣時，才會考慮吻合口瘺的發生，此時患者的全身情況以及較差，瘺口也變得更大，錯過了最好的治療時間，增加了患者的住院時間以及死亡風險。

因此為了更及時的去判斷早期的吻合口瘺，減少因瘺引起的嚴重并發癥發生率及死亡率，回顧性分析我科食管癌術后早期出現肺部感染癥狀與吻合口瘺的相關性，總結臨床經驗。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧2015年1月—2018年6月我科共完成了食管癌手術292例，根據肺部感染的判斷標準，其中在院期間發生肺部感染癥狀（排除診斷為吻合口瘺后發生的肺部感染）26例，均為男性，年齡50～79歲，平均年齡67±9歲，食管癌部位位于上段3例，位于11例，位于下段11例，賁門癌1例。住院期間發生吻合瘺16例，男性15例，女性1例，年齡62～79歲，平均68±4。食管癌部位在上段為5例，7中段7例，下段4例。診斷為吻合口瘺之前發生肺部感染9例。因吻合口瘺死亡3例，因肺部感染死亡1例。

1.2 肺部感染的判斷標準

胸部X 線或C T 提示新出現或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上下列3 種臨床癥狀中的2 種或以上，可成立臨床診斷：（1）發熱，體溫＞ 38 度；（2）膿性氣道分泌物；（3）外周血白細胞計數＞ 10×109/L 或4×109/L[4]。

1.3 統計學處理

采用SPSS16.0統計軟件處理。把全部資料進行分類，計數資料用頻數及率表示，計量資料檢查方差齊性，根據P值選用t檢驗或矯正t檢驗，計數資料選用卡方檢驗，顯示統計學差異指標。P＜0.05認為存在顯著性差異。

2.結果

2.1 我科食管癌手術292例，出現肺部感染癥狀26例，出現吻合口瘺16例，其中有9例診斷為吻合口瘺前出現肺部感染癥狀，另7例吻合口瘺出現前未表現出肺部感染癥狀。根據兩者的相關性對照研究，具有明顯的統計學意義（P＜0.01），見表。

表 肺部感染后出現吻合口瘺與非肺部感染后出現吻合口瘺相關性分析

2.2 圖1為患者術后第五天出現咳嗽，胸悶氣急，最高體溫38.6度，白細胞及中性粒細胞比例增高，急查胸部CT，縱膈窗見吻合口旁邊出現小空腔，提示出現吻合口瘺。

3.討論

吻合口瘺是食管癌手術最嚴重的并發癥之一，約有90%死亡病例由此造成[5]，我科2015年1月—2018年6月統計出3例因吻合口瘺死亡，均因發現較晚，當病人出現嚴重的膿毒血癥時，才行胸部CT及消化道造影。因此對于吻合口瘺需要早期的診斷及及時的干預。

肺部并發癥也是食管癌術后最常見的并發癥之一，大多數表現為肺部感染，可導致呼吸功能衰竭、呼吸窘迫綜合征，膿毒血癥以及多功能臟器衰竭[6]。其增加了食管癌術后的死亡率及術后住院時間。我科去年1例因為肺部感染導致多功能臟器衰竭死亡。發生吻合口瘺時，各種分泌物會通過瘺口流入胸腔，污染胸腔，造成肺部感染。此時由于瘺口較小，胸腔及縱膈引流管并不會表現出引流的量及顏色的變化。因此當出現肺部感染癥狀時，臨床醫生很難分辨出只是單純的肺部感染還是因為吻合口瘺進一步導致的肺部感染，往往會做出誤判，貽誤治療時機。

臨床上早期的吻合口瘺的確很難發覺，由于開始的瘺口較小，行消化道造影時造影劑經過瘺口時往往不會溢出，容易造成判斷上的失誤，若此時開始進食，可能會形成較大瘺口[7]，加重病情的發展。當出現隱匿瘺時，CT檢查可以觀察到吻合口周圍少量的氣泡，局部的包裹性積液。因此對于早期吻合口瘺的發現，CT比消化道造影更加敏感[8]。

然而，我科有3例術后五天內出現肺部感染癥狀，當即行胸部CT，提示肺部感染，吻合口周邊未出現陽性征象。但是當開始進食后，感染癥狀加重，縱膈引流管出現渾濁物，再次行胸部CT及消化道造影，出現吻合口瘺。因此對于術后肺部感染癥狀的病人，無論胸部CT是否提示有吻合口瘺，均需警惕瘺的可能性，適當延長禁食時間。

綜上，食管癌術后肺部感染與吻合口瘺具有相關性，因此對于術后出現肺部感染，應第一時間排除吻合口瘺，這有利于吻合口瘺的早診斷早治療，縮短住院時間以及并發癥的死亡率。