顱腦外傷圍手術期目標導向液體治療的效果觀察

陳杰 錢成 葉麗余

（1 樂清市第三人民醫院神經外科 浙江 樂清 325604）

（2 樂清市第三人民醫院麻醉科 浙江 樂清 325604）

顱腦外傷（traumatic brain injury，TBI）是常見的臨床急危重癥，因其高致死率和致殘率，給個人、家庭和社會都帶來了沉重的負擔。由于TBI 患者的特殊病理生理學改變，圍術期液體管理方案可對患者的預后產生重要影響。目標導向性液體治療（Goal-directed fluid therapy，GDFT）即根據每一個患者的具體情況，術前全身狀況，容量狀態及并發癥等，采取個體化的補液策略，從而優化患者圍術期血流動力學，保證患者圍術期血流動力學穩定[1]。本研究旨在分析圍手術期目標導向液體治療（GDT）與常規輸液治療對顱腦外傷（TBI）手術患者住院天數及康復情況的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲本院醫學倫理委員會批準，術前與患者家屬簽署知情同意書。選擇2015年6月—2018年6月期間在我院因急性顱腦創傷在全麻下行顱內血腫清除術患者30例.男性24例，女性6例，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡21～65 歲，所有患者術前凝血功能正常。患者隨機分為常規輸液組（C組）及目標導向液體治療組（G組），每組15例。排除標準：術前有合并嚴重心、肺疾病、肝腎功能不全、精神病史、認知功能障礙、藥物濫用等患者。

表1 兩組手術患者術中、術后3天液體管理情況比較（±s，ml）

表1 兩組手術患者術中、術后3天液體管理情況比較（±s，ml）

組別 例數 術中液體總量 術中晶體量 術中膠體量 術中失血量 術中輸血量 術中尿量 術后3天液體總量C 組 15 2737.5±770.2 2285.6±619.4 651.6±158.3 320.3±165.1 131.2±38.6 801±255.3 6936.9±1532.1 G 組 15 2200.0±684.7 1635.6±408.2 664.5±163.2 262.1±130.0 110.8±29.9 762.5±225.3 6565.4±1387.4

表2 兩組手術患者術后康復指標況比較（±s）

表2 兩組手術患者術后康復指標況比較（±s）

組別 例數 監護病房停留時間（d） 住院天數（d） 12h神經功能缺損評分（分）24h神經功能缺損評分（分）C 組 15 13.25±5.69 21.01±9.4 24.98±3.73 19.54±3.24 G 組 15 12.86±4.36 19.67±8.2 23.56±5.03 13.88±3.21

1.2 麻醉方法及監測

患者入室后均進行常規麻醉及監測。G組另外使用脈搏灌注變異指數（pleth variability index，PVI）監測儀（Masimo Radical-7，美國Masimo Corporation公司）持續監測PVI。

1.3 液體治療方法

常規輸液組（C組）按經典輸液方案進行術中補液，維持MAP在基礎血壓的30%范圍內，失血量超過允許失血量范圍則輸血。目標導向液體治療組（G組）以4ml/（kg·h）作為起始輸液速度，當PVI值連續5min以上高于14%[2]，快速輸注3ml/kg羥乙基淀粉氯化鈉（6% HES），以維持MAP在基礎血壓的30%范圍內。兩組患者采用相同的輸血標準。

1.4 觀察指標

記錄術中、術后3天液體管理情況：液體總量、晶體液量、膠體液量、失血量、輸血量、尿量；術后重癥監護病房停留時間、術后住院時間（術后即刻直到患者臨床康復達到出院標準；采用腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準進行術后12及24h神經功能缺損評分。

1.5 統計學方法

采用SPSS19.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，統計分析采用t檢驗，計數資料統計分析以（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組術中及術后3天液體管理情況

G組術中輸液總量、術中晶體液量明顯少于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后3天輸液總量、術中膠體量、術中尿量、術中輸血量、術中失血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組術后康復指標：

兩組術后監護病房停留時間、術后住院天數及術后12h神經功能缺損評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；但G組術后24h神經功能缺損評分明顯低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3.討論

液體治療是圍術期的重要管理措施，越來越多的報道強調不良的預后和容量過多有關[3-4]，以往臨床神經外科要求通過限制輸液量來減輕或預防腦水腫。但限制性補液常導致不易識別的低血容量，患者常處于液體負平衡狀態。極易出現術后血壓偏低，組織灌注不足，從而影響組織愈合，增加顱內感染、肺部感染等并發癥的發生率，不利于術后恢復。合理的液體治療對術后神經功能恢復、降低死亡率及病殘率具有重要意義。有研究表明，GDT可縮短患者住院時間，減少感染等術后并發癥，從而改善預后。

本研究分析研究TBI圍術期患者按照常規治療和目標導向液體治療的差異，分析結果表明，經過目標導向液體治療的患者術中輸液總量、術中晶體液量明顯較常規治療組的患者較少，有統計學差異（P＜0.05）。常規治療組的傳統經典液體治療方案主要依靠CVP進行評估指導，但CVP不能精確評價容量狀態。對于圍手術期血容量的變化，尤其是急性失血發生率較高的手術，指導液體治療時常效果不佳。PVI可連續、無創地反映胸內壓和回心血量之間平衡關系的指標，在預測容量反應性時具有較好的準確性、靈敏性及特異性。目標導向液體治療組以PVI為導向， 在保持血流動力學穩定前提下明顯減少術中液體輸入總量和晶體液量，優化了術中補液，改善膠晶比，保證術中組織器官灌注和內環境穩定。

分析兩組術后康復指標結果顯示，兩組患者術后重癥監護病房停留時間和術后住院時間的差異無統計學意義。術后12h神經功能缺損評分差異也無統計學意義，但術后24h神經功能缺損評分目標導向液體治療組明顯低于常規輸液組，考慮可能由于手術操作所致的腦水腫在術后12h時仍處于高峰期，而在術后12h至24h間，GDT效果逐漸突顯，使神經功能評分逐漸下降低。另外，本研究中術后神經功能缺損評分均偏高也與患者術后均需臥床有關。

另外本研究尚存在一些不足。納入研究的樣本量較小，不同監測參數用于液體管理中的有效性仍有待于進一步探討。同時，在評估患者預后時，應結合多種評估方法或標準，進行更客觀、細化、全面的評價。

總之，對TBI患者圍術期實施目標導向實施液體治療，可降低術中液體總量，優化術中補液，改善膠晶比，降低患者24 h神經功能缺損評分，促進神經功能的康復，有利于患者的恢復。