名醫(yī)張立晶教授談急性心肌梗死的防治

文/本刊記者 陳德生 圖片提供/張立晶

急性心肌梗死，一種危重心血管疾病，是老年人的常見病、多發(fā)病，對老年人生命具有極大的威脅，因此，必須高度重視、嚴(yán)加防范。故此，記者日前專程赴京，采訪了我國著名心血管內(nèi)科專家張立晶教授，請她就急性心肌梗死的防治做了相關(guān)介紹。采訪中，張教授以她熟稔的心血管內(nèi)科專業(yè)知識，向記者滔滔不絕地講述了急性心肌梗死的防治內(nèi)容，令記者聽后大為受益。

張教授首先談了急性心肌梗死的概念，她說，急性心肌梗死是指突然發(fā)生的冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧造成它供血范圍的心肌壞死，是一種危重急癥，常可危及生命。急性心肌梗死的概念是和陳舊性心肌梗死相對應(yīng)的，按病情發(fā)展過程，心肌梗死發(fā)生八周以上者稱為“陳舊性心肌梗死”。而我們通常所說的心肌梗死，一般都是指急性心肌梗死。之所以強調(diào)這個“急性”，是因為心肌梗死往往來得比較突然，且情況危急，治療起來不能耽擱，故不管是醫(yī)生還是患者，都需要有“急救”意識，爭分奪秒，與疾病爭奪時間。

談到急性心肌梗死的病因，張教授說，心肌梗死多發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化、狹窄的基礎(chǔ)上，由于某些誘因致使冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血栓，突然阻塞冠狀動脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死，這是目前最常見的心肌梗死的原因； 還有冠狀動脈痙攣，時間長了，局部心肌就會缺血，發(fā)生壞死；也有微循環(huán)中的細小血管發(fā)生堵塞，造成它所供血部位的心肌壞死。此外，還有另外一大類，例如外科手術(shù)、感冒發(fā)熱等，使心肌的需氧量突然增加，但由于心臟功能達不到這種要求，使供需失衡，也可誘發(fā)心肌缺血，造成心肌梗死。

談到急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)，張教授說，心肌梗死最重要的臨床表現(xiàn)就是胸痛，如同心頭上壓著一塊大石頭般地悶痛，有緊縮感，或者這種疼痛向四周放射，有向左臂放射的，有向左后背放射的，還有向牙齒放射的等等。常伴有出汗、憋氣，胸痛持續(xù)時間至少二三十分鐘（如果這種疼痛三五分鐘可緩解，則可能僅僅是心絞痛）以上，這是最多、最常見的。特別值得警惕的是，有的患者最初表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)上腹部胃脘痛，持續(xù)不緩解并伴有出汗，尤其是老年人，常誤掛消化科的號。對于這種情況，患者應(yīng)想到有可能是心肌梗死，應(yīng)去急診科就診。另外還有一些重癥的表現(xiàn)，如血壓低了，會出現(xiàn)頭暈、乏力；心衰了就會出現(xiàn)氣喘得厲害，躺不下了等等，更需要立即就診。

談到發(fā)生急性心肌梗死時患者和家屬怎樣做才是正確的，張教授說，發(fā)生心肌梗死時，患者和家屬不要驚慌，應(yīng)緊急呼叫急救中心電話 “120”或“999”。這是最關(guān)鍵的，“時間就是生命”，在對待心肌梗死問題上，這一點表現(xiàn)得最為突出。然后患者就不要動了，靜等救護車的到來。需要提醒的是，患者和家屬千萬不能說“打車去醫(yī)院吧”，甚至是自己坐公交車、騎自行車來醫(yī)院。這些都在臨床上出現(xiàn)過，貌似勇敢，有的就釀成了悲劇。對于含服硝酸甘油，也不能盲目，因為硝酸甘油有擴張血管的作用，能使血壓下降，但有一種心肌梗死是心臟下壁或右心室的梗死，這本身就血壓低了，若再含硝酸甘油，使血壓更低，可能直接就會休克。所以，最科學(xué)正確的做法就是叫急救車?，F(xiàn)在的急救中心一般都做得很好，救護車都配備醫(yī)務(wù)人員，他們到達患者跟前時，都會先做心電圖，判斷是否心肌梗死。如是，醫(yī)務(wù)人員就會與周邊最近的醫(yī)院聯(lián)系，盡快將患者送去急救。醫(yī)院的綠色通道一般也很暢通，在接到救護車醫(yī)務(wù)人員的通知后，會做好各種準(zhǔn)備，一旦患者到來馬上診治，這樣會爭取到更多的時間，大大提高救治成功的概率。

談到急性心肌梗死的治療，張教授說，我國醫(yī)學(xué)界對心肌梗死的防治有權(quán)威性文件，其中簡潔易懂的有《急性冠脈綜合征急診快速診治指南》。按照這個指南的要求，在心肌梗死初期，12～24 小時之內(nèi)，開通堵塞的血管是基本原則。那么，如何開通血管？ 如果有條件者，在心臟造影的基礎(chǔ)上做介入治療，是最直接、最快捷、最有效的治療方式。指南要求，從患者進入醫(yī)院大門到導(dǎo)管介入治療開通血管的時間，應(yīng)該短于90 分鐘。如果心肌梗死能盡早得到有效施治、開通堵塞血管，康復(fù)后身體情況跟正常人接近； 但如果沒有及時開通血管，心肌壞死面積就會變大，甚至?xí)＜吧?，即使康?fù)，也會影響心臟的功能，有些會發(fā)生心衰。因此需要提醒患者和家屬，到了醫(yī)院就要聽大夫的，不要置疑大夫的決定，也不要猶豫不決，因為“時間就是心肌，時間就是生命”，否則就容易耽誤病情，釀成悲劇，這種事例就曾經(jīng)發(fā)生過。由于種種原因?qū)τ谠? 小時之內(nèi)不能做介入治療的，就應(yīng)馬上進行藥物的溶栓治療。這也要由醫(yī)生做出決定。心肌梗死的藥物治療方面，主要原則是抗栓治療，藥物有阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷等，還要服用他汀類藥物，因為這種病要求把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8 甚至是1.4 毫摩爾/升以下，他汀類藥物就能起到這個作用。

中醫(yī)對于急性心肌梗死，古籍上有“真心痛”之說，而且說“旦發(fā)夕死、夕發(fā)旦死”，非常兇險。中醫(yī)對心肌梗死注重辨證論治，而無論哪種治法，基本都要用到活血化瘀類藥物，因為這種病其實就是血管堵塞造成血瘀，故活血化瘀是治療此病的基本原則。當(dāng)然，中醫(yī)還需要根據(jù)患者證型、虛實的不同，調(diào)整用藥，例如加用益氣養(yǎng)陰、辛溫散寒、祛痰宣痹等藥，具體由醫(yī)生開出處方。

最后談到心肌梗死患者如何保健，張教授說，心肌梗死是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，每次發(fā)作都會給患者帶來生命的危險，所以，平時注意防范，不再次發(fā)病，是患者最應(yīng)該做的事情。心肌梗死患者的自我保健，實際上就是我們平時所說的“二級預(yù)防”——既病防變。這里給你提供一個信息：剛剛結(jié)束的歐洲心臟病學(xué)年會，公布了最新研究的成果，即全球大概有超過七成的心血管病以及死亡，與13 個因素有關(guān)。這13 個因素包括高血壓、低學(xué)歷、吸煙、飲酒、血脂異常、不健康飲食、食鹽超標(biāo)、腹部肥胖、握力差、體力活動少、糖尿病、抑郁、室內(nèi)空氣污染（用固體燃料做飯）和室外空氣污染等。如果我們能夠有效地避免這13 個因素，那么就可以減少七成的心血管病和死亡，同時也是對心肌梗死的預(yù)防，這是何等的功績?。?與心血管病的發(fā)生相關(guān)的13 個因素中，高血壓（25.0%）、腹部肥胖（8.4%）、低教育程度低（8.1%）、吸煙（6.8%）和血脂異常（6.5%）最相關(guān)；與72%的死亡相關(guān)的13 個危險因素中，教育程度低（16.0%）、吸 煙 （11.0%）、高 血 壓（10.9%）、室內(nèi)空氣污染（8.4%）、不良飲食（7.9%）和握力低（7.6%）最相關(guān)。

張教授說，我們在這里，對以上幾個比較重要的因素做簡單分析：①高血壓。我們平時的保健首先一定要注意防范高血壓，臨床實踐證實，高血壓對動脈硬化影響最大。無論你什么年齡，都要讓血壓保持在140/90 毫米汞柱以下。②接受教育程度低。因為低學(xué)歷再不善學(xué)習(xí)，往往意味著缺乏心血管保護的知識和意識，平時生活方式就容易不健康，這自然會對心血管造成威脅?！坝行┤瞬皇撬烙诩膊。撬烙跓o知”，就是針對這種情況而言的。③吸煙。吸煙會加速動脈硬化的進程，引起血液黏稠度增高，誘發(fā)高血壓，所以心肌梗死患者必須戒煙。④糖尿病。糖尿病會導(dǎo)致血液黏稠、流速緩慢、動脈斑塊增多而發(fā)生心肌梗死。所以，血糖一定要控制好，使之達標(biāo)。⑤血脂異常。血脂異常是心肌梗死最重要的因素，所以得了心肌梗死，必須把低密度脂蛋白膽固醇這個指標(biāo)降下來。⑥飲酒。過去曾有 “少量飲酒對人的身體有好處”的說法，但最新研究結(jié)果告訴我們，即使少量飲酒，也會對血管造成危害，所以應(yīng)該戒酒。⑦不健康飲食。例如油炸、腌制、過咸、含反式脂肪酸等食物要少吃，而粗糧、蔬菜、水果要常吃。⑧腹部肥胖。臨床上這樣的體型容易發(fā)生心肌梗死，所以這類人一定要減肥。她說，注意了這些，發(fā)生急性心肌梗死的概率就能大大降低。

張立晶教授應(yīng)診時間： 每周二全天，為專家門診。應(yīng)診地點：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（北京市東城區(qū)海運倉5 號）心血管內(nèi)科。

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