城鎮職工基本醫療保險異地就醫管理服務模式探析

夏玫瑰 壽光市醫療保障局

引言：一直以來，城鎮職工基本醫療保險異地就醫問題就廣受關注，解決異地就醫問題，對于保障職工的身心健康，維護社會和諧穩定秩序具有重要意義。企業職工普遍呈現流量大、分布廣等特點，要有效解決異地就醫問題，關鍵就是打破區域界線，從城市的政策出發，鼓勵地方醫保機構加快解決異地安置退休人員的問題，提高統籌層次，實現國家區域內的異地就醫管理服務。

一、異地就醫的提出背景及發展

（一）提出背景

自1998年，我國便開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，將全國各地區的企業職工都納入到醫療保障體系中內。從2007年開始，城鎮居民基本醫療保險試點逐步建立，直至2010年在全國范圍內展開，逐步覆蓋城鎮非從業居民，為群眾提供了較為完善的醫療服務。然而隨著經濟社會的不斷進步和城鎮一體化建設進程的不斷加快，跨區域就業人員越來越多，醫療保險的參保人員逐漸呈現出異地、流動兩大發展特征，就醫人數也在不斷攀升，異地就醫現象日益突出。在初始制定基本醫療保險服務制度時，并未涉及到異地就醫的管理方式，對異地就醫的重視程度不足，也未構建一套完整的解決方案，這就使得異地就醫成為影響社會發展的重要因素。就近年來的異地就醫情況來看，雖然涉及的人員與費用占據總參保比重不大，但就某個家庭來說，這便是沉重的負擔，極易引發各種社會矛盾。對此，國家越來越重視異地就醫問題，在政協議案中也多次提到，要不斷深化醫學衛生體制改改，進一步加強異地就醫結算服務管理力度，建立異地就醫服務機制，探索異地安置退休人員就地就醫、就地結算的有關辦法。

調查顯示，我國異地就醫問題涉及到的人員在總參保人數中的占比約為2%，對一個家庭來說，影響程度便達到100%。就目前的異地就醫流向來看，可將其分為三個層次：一是小城市→大城市；二是欠發達地區→發達地區；三是醫療條件差的區域→醫療條件好的區域。對此，對于經濟發達的大城市更要重視異地就醫服務管理和異地安置流動職工的問題，根據區域特征提出系列措施，要從源頭上解決異地就醫問題，關鍵就在于依托大城市的醫療制度與政策。實施城鎮職工基本醫療保險服務管理體制的省市，針對參保人員已經有了相對明確的標準和經辦手續，大部分城市對醫保制度的條款作出了規定，也專門制定了城鎮職工異地就醫的管理辦法。

（二）實施對象

所謂異地就醫，就是指參保人員在醫保統籌所屬地區以外的其他省市（除港澳臺地區）。各地區有著明確的異地就醫管理條例，總體來說，異地就醫主要分為以下幾種情況。

一是突發性異地就醫，如職工到外出差、旅游、探親等發生突發疾病時進行的診療活動。雖然這類患者的數量較少，但在通知上存在一定的滯后性，醫保部門無法對參保人員進行實時的監管，因此患者的醫療費用也不能按時結算。

二是中短期流動異地就醫，本單位駐派到各地分部或機構的職工，或是整個單位都處于流動狀態的情況，如建筑行業、煤礦行業等職工的就醫行為便屬于這種情況，要么無法參加本地的醫療保險，要么就要墊付額外的醫療費用。

三是長期在異地安置的退休人員，包括戶口遷移到安置地的人群，這個情況在異地就醫中的比例較大，所產生的問題主要是就醫不方便，結算不及時，個人負擔重，另外則是安置地的醫療待遇高于參保地，導致安置人員的心理不平衡。

四是由于病情惡化需要轉外治療的參保人員，這種情況產生的醫療費用較高，并且報銷周期長，給患者帶來了身體與心理的雙重負擔。異地轉外就醫的服務體系在目前來講都不是很完善，且管理實施難度較高，矛盾突出，特別是對于疑難疾病的高發人群，這已經稱為異地就醫管理非常棘手的難題。

與此同時，部分地區除了上述異地就醫服務管理條件還，還附加了額外就醫條件。如針對長期在異地居住、學習或工作的，參保時間必須達到六個月以上；由于疾病惡化需轉異地就醫的，應當經過參保地高級醫療機構會診并提出轉出建議方可調出。

二、解決異地就醫問題的新型管理服務模式

（一）提高統籌層次

致使我國異地就醫出現問題的主要因素便是統籌層次較低。提升醫保統籌水平，建立全省統一的醫保政策是破除跨區域就醫問題的關鍵措施。經濟較發達地區已基本實施了市級統籌條例，但仍有部分地區還停留在縣級統籌的層次上，各地的繳費基數設置不統一，報銷比例也不協調，醫療保險的‘三大條目’不一。對此，為了有效解決異地就醫服務管理難題，我國應實施較高層次的醫療報銷統籌制度，建立全省統一的醫保制度，逐步實現省級統籌，做到各省無異地就醫。在實現省級統籌條例時可參照北京、上海、重慶等地，建立統一的醫保條目，設立一致的繳費基數和報銷比例，從而促進基本醫保體制的發展。另一方面，在提出提升統籌水平這一政策時也要關注到一些問題。例如實現全省統一管理，很可能導致更多的人流向經濟發達的城市，不管病情如何，這些發達地區的城市就會逐漸面臨看病難的窘境。如何兼顧按病就醫成為異地就醫的關鍵問題。就各省會醫療機構來看，極大地增加了他們的就診壓力。而對于落后地區的醫療機構來講，這樣會使得人們更趨向于選擇醫療水平、專業人員更多的地區，本地意愿將面臨長期閑置的問題。兩種極端情況在我國部分地區已經非常明顯。對此，筆者建議實行分級診療機制，即嚴格劃分病情的標準，并且對于醫療機構進行全面綜合評估，細分醫療水平的等級，等級越低的醫療機構在報銷比例的設定上要更高，提倡小病小醫，大病大醫的就診理念。合理配置不同級別的醫療資源，最大程度地避免病人全部涌入省會城市的醫療機構。

（二）完善相應配套措施

要解決城鎮職工基本醫療保險異地就醫問題，就要完善相應的配套措施，包括加強部門之間的協調與合作，搭建統一化的電子網絡信息管平臺，合理配置醫療資源等，提高異地就醫服務管理效率。

首先是加強部門協同合作。異地就醫問題的破除離不開各地區醫療機構與政府部門的協調與管理。對于衛生部門來說，要加強宣傳醫學科普知識，讓就診人員意識到合理就醫的必要性，從源頭上制止小病大醫，大病無醫的現象。對于醫保部門來說，要不斷調整醫保政策，為參保人員提供更加便捷、高效、準確的服務，縮短報銷時間，減輕負擔。對于財政部門來說，要加強財務票據、明細的管理與監督，杜絕卵用現象。對于定點醫療機構來說，必須嚴格執行相關醫保政策和當地的異地就醫標準。目前最關鍵的問題便是出臺一套完整的異地結算機制，讓異地就醫的城鎮職工在結算時更加快捷，異地就醫服務更加標準化、規范化。這樣可以讓各地區之間的醫保機構在合作上更為科學高效，同時也能加強機構與服務的雙向管控，確保醫保結算工作的順利進行。

其次是搭建統一的信息管理平臺，可以實現跨省醫保信息與數據共享，達到國內診費即時階段的目標。數據的共享與互通對于解決異地就醫問題來說非常重要，因此，各地要加快建設全國統一的醫保服務平臺，擴大社保卡的使用范圍，強化功能，增強醫保信息的傳遞性。除此之外，要重視系統的穩定性、安全性建設，防止就診人員的個人信息泄露，以免為醫療機構與地方政府造成威信下降的情況。在搭建計算機運作平臺的過程中，需要設定統一的醫保結算項目代碼，統一就醫憑證。充分依托現有管理模式，整合挽留過信息技術，以省市、自助區為單位構建異地就醫信息平臺，起到篩選與中轉的作用。網絡平臺要提供公共的結構標準，便于跨地區、跨平臺之間的信息傳遞。

最后是合理配置醫療資源。我國尚存在大量的醫療資源配置失衡和醫療服務供不應求等問題。對于異地就醫人員來說，遷入地區大多屬于經濟發達且醫療資源相對集中的大城市，他們面臨著比異地就醫更高的費用，除此之外，大城市的醫療機構經常會因就診人員過多而出現看不上病的情況，延誤了病情。對此，合理配置醫療資源，縮小地區差異是解決異地就醫問題的根本措施。

三、結論

我國特殊國情和市場經濟體制的影響，使得人口流動現象日益頻繁，城鎮職工基本醫療保險異地就醫問題已經成為社會可持續發展亟待解決的問題。結合我國異地就醫困境與出路，要盡快提高統籌水平，加快一體化建設，整體求問，構建異地就醫網絡體系。對于國內醫療機構要進行合理劃分，讓國民能夠享受內容統一的醫療保險服務，完善配套措施，搭建統一的信息平臺，優化資源配置。