保險理賠中舉證責任分配研究

張國棟　許文西　南財經大學保險學院

保險理賠中舉證責任分配研究

張國棟許文西南財經大學保險學院

一、案例分析

（一）案情簡介

原告：王某。被告：某人壽保險股份有限公司泉州支公司（以下簡稱“泉州某人壽保險公司”）。

2011年1月27日，原告王某為其子王某某在被告泉州某人壽保險公司投保了一份吉祥如意A款兩全保險并附加08定期重大疾病保險。該保險的保險金額為7萬元，保險期限為2011年1月28日零時至2033年1月27日二十四時止，繳費期限為15年，繳費方式為年繳。投保人王某按照保險合同的約定交納保險費。2013年11月4日王某某經眼科醫生檢查確診為雙眼視網膜色素變性，之后辦理了住院手續。之后，王某攜泉州某醫院司法鑒定所出具的司法鑒定書，鑒定意見為王某某的病情屬于保險合同中“雙目永久失明”之規定，可評定為一級傷殘，給付比例100%，要求保險公司理賠。人壽保險公司審核后，對“吉祥如意A款兩全保險”項下保險金予以賠付，但對“附加08定期重大疾病保險”項下的保險賠償金7萬元予以拒賠，其拒賠理由是：依據“附加08定期重大疾病保險”條款中約定“遺傳性疾病”屬于責任免除事項，而視網膜色素變性是遺傳性疾病。被保險人則認為，目前該疾病是否屬于遺傳性疾病尚無定論，保險公司應該理賠。雙方當事人協商未果，按照所簽保險合同中約定糾紛解決方式是采用協議中簽訂協議仲裁方式，于是王某向泉州仲裁委員會提起仲裁申請。

（二）案情剖析

本案中原被告爭執的主要爭議焦點為：被保險人王某某的視網膜色素變性疾病是否屬于遺傳性疾病（除外責任）以及由此涉及到的被保險人的病因的舉證責任如何分配的問題。

泉州仲裁委員會經審理后認為，王某與保險公司簽訂的保險合同為有效合同，雙方均應按照約定履行義務。《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）第二十二條規定：“保險事故發生后，按照保險合同請求保險公司賠償或給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。”從該條款可知，被保險人在索賠時，原則上要承擔保險事故的性質、原因和損失程度等的證明責任，但是保險合同的專業性、技術性決定了某些時候證明要求會超過普通人的水平，則索賠人只需要提供其所能提供的證據即可。在本案中，原告已向保險公司提供司法鑒定書證明被保險人王某某“雙目永久失明”，完成其舉證責任。保險公司認為王某某的視網膜色素變性疾病屬于遺傳性疾病，其應承擔舉證責任。然而泉州某醫院司法鑒定所2014年1月25日出具的司法鑒定書，沒有明確的鑒定結論，保險公司不能證明視網膜色素變性疾病屬于遺傳性疾病，因而應當承擔舉證不能的法律后果，故而應對“08重大疾病”項下的7萬元保險金予以賠付。

二、相關法律對舉證責任分配的規定

由于現行《保險法》并未對保險合同舉證責任的分配作出明確規定，我們將從《民事訴訟法》、最高院《關于民事訴訟證據的若干規定》（以下簡稱《訴訟規定》）以及《保險法》中的其他條款出發，以確定保險合同訴訟中舉證責任分配的基本原則。

《民事訴訟法》第六十四條規定：“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。”也就是說，舉證責任分配的基本原則在《民事訴訟法》中是“誰主張，誰舉證”。根據這個原則，主張當事人如果不能充分完成其舉證責任，則其主張不被支持。而《訴訟規定》第七條規定：“在法律沒有具體規定，依本規定及其他司法解釋無法確定舉證責任承擔時，人民法院可以根據公平原則和誠實信用原則，綜合當事人舉證能力等因素確定舉證責任的分承擔。”《保險法》第二十二條規定了索賠方應提供證明和材料以確定保險事故的性質，但是，卻沒有明確分配舉證責任。保險合同糾紛訴訟中，舉證責任與一般民事糾紛存在一定程度的不同。索賠方相對于保險人，其舉證能力處于絕對弱勢地位。因而，在處理保險合同糾紛時，除了以“誰主張，誰舉證”的原則作為指導外，還應結合《訴訟規定》中的公平原則，合理分配舉證責任。

《保險法》第二十二條第一款規定，“保險事故發生后，按照保險合同請求保險公司賠償或給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。”也就是說，《保險法》將索賠方的舉證責任確定為提供確認保險事故性質、原因相關的證明和資料，且以其能力范圍內能提供的為限。結合《訴訟規定》中的公平原則，我們可以知道，索賠方提供了其所能提供的材料，且這些材料可以初步證明保險事故的原因、性質，則其舉證責任完成。也就是說，如果舉證責任超出其能力范圍，則不必舉證，但是索賠方負有協助保險人查明、舉證的義務。如果索賠方不協助保險人查明保險事故原因、性質，或者阻礙導致無法查明，破壞保險人抗辯權的行使，保險人可以減輕或不承擔保險賠償責任。反之，保險人如無證據證明其主張，保險人應當承擔舉證不能的后果。但在這里，筆者發現一個問題，索賠方只需要進行基本的舉證責任，是不是會引發滋養道德風險呢？我們再來看一個案例：

陸某生意失敗，負債累累，房子車子均用來抵債。巨大的經濟壓力之下，陸某想到自己抵押給王某的名爵轎車投保了“全車盜搶損失險”，于是謊稱投保車輛被盜，并要求保險公司進行理賠。保險公司以保險事故發生不合理為由拒絕理賠后，陸某起訴了保險公司。后經檢察院干警的調查，查明其騙保的真相，才使保險公司免于理賠。從這個案例中，我們也不免思考一下，倘若法官認定被保險人陸某已經完成舉證責任，而保險公司出具的證據無法充分證明被保險人保險事故不合理，并且因此判決保險公司進行理賠，是不是就會助長騙保之風氣呢？另一方面，如果只要求被保險人承擔最基本的舉證責任，無疑也會擴大保險人的舉證成本，給保險公司的正常經營帶來負擔。由此可見，舉證責任在保險人與被保險人之間的均衡分配頗為重要。

三、保險合同糾紛舉證責任分配的建議

在保險實務中，保險公司往往要求索賠方出具材料證明保險事故屬于保險責任，而多數時候索賠方卻無法出具充分的材料證明。在這種情況下，保險公司拒絕賠付，保險合同當事人無法協商一致，只能走上訴訟的道路。究其本源，這都是由于保險事故的性質的舉證責任分配不清所致。比如案例1中，索賠方已經出具了司法鑒定書證明被保險人所患疾病屬于重大疾病，保險人卻認定其為遺傳性疾病。索賠方堅持不屬于遺傳疾病則應出具相關材料證明。但是疾病性質的認證，卻不是一般人能力可以達到的。而案例2則讓我們意識到，在保險實務中，我們也不能一味地將舉證責任推給保險人，以避免道德風險的發生。倘若，我們能夠在《保險法》以及今后的司法解釋中明確劃分保險合同雙方當事人的舉證責任，雙方各自承擔其舉證不能的法律后果，那么因舉證分配不清所造成的保險合同糾紛將大大減少。

通過對我國現行法律條款的解讀，結合本文對保險實務中舉證責任分配的研究，筆者對我國司法中舉證責任規定以及保險實務中舉證責任分配提出以下建議：

1.《保險法》對于保險合同糾紛的舉證責任分配可以作出如下規定：“保險合同糾紛中，基于‘誰主張，誰舉證’的原則。超出保險合同當事人能力范圍內，以相關的專業評測組織或機構出具的鑒定為準。如果鑒定結果事實不明，則應作出利于被保險人一方的解釋。”

2.保險人在制定保險條款時，應該力促保險條款的舉證責任義務分配更加明確，特別是對于除外責任等易產生爭議的條款更應慎重，做到內容簡潔明了。

3.在今后類似的保險合同糾紛中，舉證責任分配應該堅持：首先由被保險人舉證保險事故的原因、性質屬于保險合同中的保險責任，保險人進行審核，如有異議，則保險人進行舉證。雙方當事人任何一方都要承擔舉證不能的法律后果。