聯合切口結合內鏡輔助治療顴骨顴弓骨折臨床效果分析

孫強 朱梅 鄧佳蘊

[摘要]目的：探討聯合切口結合內鏡輔助治療顴骨顴弓骨折的臨床效果。方法：選取2016年1月-2018年9月在筆者醫院接受治療的56例顴骨顴弓骨折患者，按隨機數字表法將其分為實驗組和對照組，每組28例。實驗組采用聯合切口內鏡輔助下顴弓骨折切開復位內固定治療，對照組采用聯合切口結合微型鈦板治療。比較兩組治療效果、術后3個月雙側顴弓突度差值及面部軟組織對稱性評分、術后并發癥和患者滿意度。結果：兩組患者骨折斷端復位良好，傷口均達到一期愈合。兩組患者術后3個月雙側顴弓突度差值無顯著性差異[（1.21±0.32）mm vs（1.40±0.41）mm]（P>0.05）。與術前比較，術后3個月兩組患者面部軟組織對稱性評分均明顯降低，且兩組間無顯著性差異[（2.22±0.85）分 vs（2.18±1.10）分]（P>0.05）。兩組總并發癥發生率無明顯差異[10.71% vs 14.29%]（P>0.05）。兩組患者對術后顴弓外形、面部外形、張口受限及術后反應滿意度評分均無顯著性差異[（8.14±1.11）分vs（8.23±1.05分）、（8.43±1.02）分vs（8.08±1.33）分、（8.50±1.14）分vs（8.73±1.42）分、（8.65±1.23）分vs（8.89±1.10）分]（P>0.05）。結論：聯合切口內鏡輔助下顴弓骨折切開復位內固定治療顴骨顴弓骨折均可明顯改善患者面部軟組織對稱性，平衡雙側顴弓突度，提高患者滿意度，臨床效果較好，安全性高。

[關鍵詞]聯合切口;微型鈦板;內鏡輔助下顴弓骨折切開復位內固定;顴骨顴弓骨折

[中圖分類號]R782.2 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）07-0092-03

Clinical Effect of Combined Incision Combined with Endoscopy in the Treatment of Zygomatic Arch Fracture

SUN Qiang1，ZHU Mei1，DENG Jia-yun1，ZHANG Jie2

（（1.Department of Stomatology， Suining People's Hospital，Xuzhou 221220，Jiangsu，China; 2.Department of Stomatology， Xuzhou Central Hospital，Xuzhou 221000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of combined incision and micro titanium plate in treatment of comminuted zygoma fracture. Methods ?56 patients with comminuted zygoma fracture treated in our hospital from January 2016 to September 2018 were selected and divided into the experiment group and the control group according to the random number table method， 28 cases in each group. The experiment group was treated with combined incision and endoscopic assisted zygomatic arch fracture open reduction and internal fixation， the control group was treated with combined incision and micro titanium plate， the therapeutic effects， the difference of bilateral zygoma margin and the facial soft tissue symmetry scores， postoperative complications and patient satisfaction of the 2 groups were compared. Results The fracture ends were well restored of the 2 groups， and the wounds all reached the first stage of healing. The difference of bilateral zygoma margin at 3 months after the operation had no statistical difference between the 2 groups [（1.21±0.32） mm vs （1.40±0.41） mm] （P>0.05）. Compared with preoperation， the facial soft tissue symmetry scores of the 2 groups significantly decreased at 3 months after the operation， and there was no statistical difference between the 2 groups [（2.22±0.85） scores vs （2.18±1.10） scores] （P>0.05）. The incidence of total complications had no statistical difference between the 2 groups [10.71% vs 14.29%] （P>0.05）. The satisfaction scores of posterior zygomatic arch shape， facial shape， mouth opening restriction and postoperative response had no statistical difference between the 2 groups [（8.14±1.11） scores vs （8.23±1.05） scores， （8.43±1.02） scores vs （8.08±1.33） scores， （8.50±1.14） scores vs （8.73±1.42） scores， （8.65±1.23） scores vs （8.89±1.10） scores] （P>0.05）. Conclusion ?Combined incision combined with endoscopic assisted zygomatic arch fracture open reduction and internal fixation for the treatment of comminuted zygoma fracture can significantly improve the facial soft tissue symmetry， balance the bilateral sacral arch protrusion， improve patient satisfaction， the clinical effect is good， and it has high safety.

Key words： combined incision; micro titanium plate; endoscopic assisted zygomatic arch fracture open reduction and internal fixation; comminuted zygoma fracture; effect

顴骨顴弓位于面中部前1/3處，是面部雙側突出的骨性支架及最為突出的部位，顴弓是由顴突和顴骨顳突組成的薄弱、細長的弓形結構，在外力的作用下易發生骨折，骨折段又容易發生凹陷錯位;顴骨是眶底、眶壁、顳凹及上頜竇的組成部分，由于其特殊的解剖結構，骨折后易導致面部畸形、張口受限或眼部并發癥等，影響口腔咬合功能及面部美觀[1-2]。手術內固定是治療顴骨顴弓骨折的最佳方法，然而，頜面部組織解剖結構復雜，面部神經血管豐富，術后并發癥較多[3]。采用聯合切口可更清晰地顯露骨折部位，直視下完成手術操作，且不會留有瘢痕[4]。本文旨在探討聯合切口內鏡輔助下顴弓骨折切開復位內固定治療顴骨顴弓骨折的臨床效果，現將其報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 研究對象：選取2016年1月-2018年9月在筆者醫院接受治療的56例顴骨顴弓骨折患者，均符合《口腔頜面外科學》[5]中顴骨顴弓骨折診斷標準，且經X線及CT三維重建確診。納入標準：①單側顴骨顴弓骨折者;②Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅵ類骨折者;③依從性良好者;④簽署知情同意書者。排除標準：①伴有眼瞼閉合不全、額紋消失等面神經損傷癥狀者;②不能耐受手術治療者;③妊娠及哺乳期女性。本研究經筆者醫院倫理委員會審核批準。按隨機數字表法將患者分為實驗組和對照組，每組28例。實驗組：男19例，女9例。年齡13～56歲，平均（34.5±6.6）歲。骨折原因：交通事故傷11例，墜落傷7例，砸傷4例，撞擊傷4例，其他2例;骨折類型：Ⅲ類9例，Ⅳ類10例，Ⅵ類9例;合并骨折情況：上頜骨骨折5例、鼻骨骨折4例、顳骨關節窩骨折2例;對照組：男16例，女12例。年齡15～58歲，平均（35.2±5.7）歲。骨折原因：交通事故傷14例，墜落傷5例，砸傷5例，撞擊傷3例，其他1例;骨折類型：Ⅲ類11例，Ⅳ類9例，Ⅵ類8例;合并骨折情況：上頜骨骨折6例，鼻骨骨折3例，顳骨關節窩骨折3例。兩組基礎資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：骨折部位腫脹基本消退后手術，患者頭偏向健側，采用鼻腔插管靜脈復合麻醉，合并開放性骨折者選取近傷口部位做切口。實驗組：采用聯合切口內鏡輔助下顴弓骨折切開復位內固定治療，Ⅲ類骨折者在瞼下緣與口內前庭溝處做切口，Ⅳ類骨折者在眉弓、瞼下緣與口內前庭溝處做切口，Ⅵ類骨折者在半冠狀部位、瞼下緣與口內前庭溝處做切口;切開皮膚，鈍性分離皮下組織至顴弓表面，切開骨膜，并向前剝離直至與口內切口連通，充分暴露顴弓骨折線。在骨表面與骨膜下建立隧道供內鏡操作，置入30°視角內鏡，直視下復位骨折斷端，根據骨折情況，選擇不同形狀的鈦板并在內鏡下塑形及就位，采用自鉆螺釘以固定鈦板。術中檢查患者被動張口情況，要求恢復正常張口度;對照組：采用聯合切口結合微型鈦板治療，聯合切口同實驗組，在骨膜剝離器輔助下暴露骨折線，直視下刮除骨折縫內的肉芽組織、血塊等，將骨膜剝離器深入骨折區下方撬抬或采用克氏鉗咬住塌陷的骨折段，用力向外提拉直至移位骨折段盡可能上抬解剖復位;隨后采用微型鈦板進行固定，將微型鈦板緊貼于骨面，鈦合金螺釘固定，術中檢查患者被動張口情況，要求恢復正常張口度，確保所有骨折均予處理。對于有明顯移位的骨折患者至少在眶下緣、顴額縫及顴牙槽嵴三處進行內固定。

1.3 觀察指標：①術后1個月比較兩組治療效果;②術后3個月檢查，采用三維CT測量面部健患兩側顴骨突度，以雙側顴弓突度差值評價顴骨體移位情況;③拍攝患者正位及仰頭位照片，比較兩組患者術前及術后3個月面部軟組織對稱性，完全對稱計0分，輕度不對稱計5分，完全不對稱計10分;④比較兩組術后瞼外翻、下眼瞼水腫、傷口感染、神經損傷、咬合異常等并發癥發生情況;⑤采用調查問卷的方式評價并比較兩組患者滿意度，該問卷主要包含顴弓外形、面部外形、張口受限及術后反應等四項，每項10分，分值越高，說明患者滿意度越高。

1.4 統計學分析：采用SPSS 19.0軟件做數據統計，計量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗;計數資料以%表示，采用χ2檢驗;以P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 兩組治療效果比較：術后3d CT檢查示兩組患者骨折斷端復位良好，1個月后復查，兩組患者傷口均達到一期愈合，手術切口無明顯瘢痕。兩組鈦板內固定植入物均無松動、斷裂或脫落情況發生。典型病例圖片見圖1～3。

2.2 兩組患者術后3個月顴骨體移位情況比較：實驗組術后3個月雙側顴弓突度差值為（1.21±0.32）mm，與對照組的（1.40±0.41）mm比較，差異無顯著性（P>0.05）。

2.3 兩組患者術前及術后3個月面部軟組織對稱性比較：術前實驗組和對照組患者面部軟組織對稱性評分分別為（7.45±1.16）分、（7.11±1.42）分，術后3個月兩組評分分別為（2.22±0.85）分、（2.18±1.10）分;術后3個月兩組患者面部軟組織對稱性評分均明顯低于術前，組間比較差異無顯著性（P>0.05）。

2.4 兩組術后并發癥比較：對照組術后輕度瞼外翻1例，下眼瞼水腫1例，2周后自動消失;術后短期內張口受限1例，經開口功能訓練1個月后恢復正常;咬合異常1例，3個月后逐漸恢復;總并發癥發生率14.29%。實驗組術后下眼瞼水腫1例，2周后自動消失;術后短期內張口受限1例，經開口功能訓練1個月后恢復正常;傷口感染1例，經抗感染治療及沖洗換藥1周后痊愈;總并發癥發生率10.71%。兩組總并發癥發生率無明顯差異（P>0.05）。

2.5 兩組患者滿意度評分比較：兩組患者對術后顴弓外形、面部外形、張口受限及術后反應滿意度評分均無顯著性差異（P>0.05），見表1。

3 ?討論

顴骨顴弓位于面中部側方，解剖結構特殊，位置相對突出，在面部美容方面顯得尤為重要，易受外力沖擊由于顴骨顴弓發生骨折，面部骨折中顴骨顴弓骨折占較大比例，由于顴骨顴弓的特殊位置及解剖結構，骨折后會出現面部塌陷畸形，因壓迫下方組織易引起張口受限，進而影響口腔咬合功能，部分患者甚至出現視力障礙等表現，因此，改善面部美觀、解決張口受限及咬合紊亂、恢復患者眼球運動、矯正視力障礙是治療原則，手術解剖復位是治療的關鍵[6-8]。近些年，由于人們對美學要求的提升，“功能與外形雙項標準”已成為臨床治療顴骨顴弓骨折的原則。

顴骨顴弓復位方法較多，顴弓單鉤切開復位法及巾鉗牽拉復位法等途徑均可幫助顴骨顴弓復位，但該類復位方法手術視野不清，顴骨中后端骨折時更不容易暴露視野，復位效果不確定、過度牽拉組織易損傷面神經，加之術后面部遺留明顯瘢痕等因素，臨床應用受到限制[9-10]。Ⅱ類、Ⅴ類顴骨顴弓骨折復位后相對穩定，無需另外行特別固定，而Ⅲ類、Ⅳ類和Ⅵ類顴骨顴弓骨折復位后必須進行堅固固定，才可保證復位效果。因此，本研究選用Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅵ類骨折者作為研究對象，筆者在對上述骨折患者進行復位時采用眉弓、瞼下緣、口內前庭溝及半冠狀部位等聯合切口，內鏡輔助下顴弓骨折切開復位內固定結合了眶周、顳部小切口瘢痕隱蔽的優點，可以有效避免冠狀切口這種大切口的缺點，減少組織損傷，且在內鏡直視下復位骨折顴弓，可以保證顴弓良好的解剖復位，尤其在顴弓復雜骨折的治療中更具明顯優勢[8]。研究顯示[11]，復位骨折斷端時，骨折移位程度和手術時機的選擇顯得尤為重要。

筆者通過多年臨床實踐，在復位顴骨顴弓骨折時有如下體會：①在采用聯合切口復位顴骨顴弓骨折時，應將顴額縫、顴牙槽嵴及眶下緣3處同時復位，以保證顴骨體的解剖復位;②術中應注意先復位顴弓恢復面中部側方根基，還要確定面中部突度及寬度以達到更好的改善面部畸形的問題;③術者應熟悉骨折區域解剖結構，否則易損傷面神經顴支、顳支及三叉神經眼支，甚至出現面部顳肌萎縮。手術時機方面一般選在傷后1～2周內進行固定，因為此時患者病情已基本穩定，而水腫等臨床癥狀也基本消失，此時行復位固定更易保證手術效果。

在固定材料選擇方面，以往常采用鋼絲固定，但鋼絲強度低、生物相容性較差，且易引發感染和排斥反應，逐漸被更安全的材料代替。微型鈦板有良好的生物相容性，可塑性高，細而薄，更易與骨折面貼合，且無毒、無致敏和致癌作用，作為顱頜面部永久性植入材料已在臨床應用多年[12]。本研究中，兩組患者骨折斷端均復位良好，傷口達到一期愈合，術后3個月兩組患者雙側顴弓突度差值及總并發癥發生率均無明顯差異，術后3個月兩組患者面部軟組織對稱性評分均明顯低于術前，且兩組間無明顯差異，兩組患者對術后顴弓外形、面部外形、張口受限及術后反應滿意度評分均無明顯差異，提示采用聯合切口內鏡輔助下顴弓骨折切開復位內固定治療顴骨顴弓骨折可明顯改善患者面部軟組織對稱性，平衡雙側顴弓突度，患者滿意度較高，安全有效，與林釗銳[13]報道結果相似。

綜上，聯合切口內鏡輔助下顴弓骨折切開復位內固定治療顴骨顴弓骨折均可明顯改善患者面部軟組織對稱性，平衡雙側顴弓突度，提高患者滿意度，臨床效果較好，安全性高，是理想的治療顴骨顴弓骨折的方法，建議臨床推廣使用。

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[收稿日期]2019-01-24

本文引用格式：孫強，朱梅，鄧佳蘊，等.聯合切口結合內鏡輔助治療顴骨顴弓骨折臨床效果分析[J].中國美容醫學，2019，28（7）：92-95.