煤炭企業醫療保險納入社會統籌之我見

高莉 山西省大同市同煤醫保中心

健康是促進人的全面發展的必然要求，我國醫療保障事業關乎了人民群眾的健康，不斷推進醫療保障事業的高質量發展，加快醫保地方統籌的改革勢在必行。一直以來，國內各大煤炭企業的醫療保險都不同程度存在內部封閉運行，為了更好地促進煤企醫保納入社會統籌，前期對幾大煤企進行充分調研的基礎上，從幾個方面對煤炭企業醫保納入社會統籌遇到的新問題、出現的新情況和亟待解決問題的對策，以及醫療保險改革發展的趨勢進行深入的探討。

一、煤炭企業醫療保險納入地方統籌前的基本情況

近年來，煤炭產業產能過剩陷入低谷，粗放型的經濟模式，長期以來聚集了大量的就業人口，各大煤炭企業社保欠費已是常態，醫?；鹑笨谙喈敶?。醫保基金、醫保結算由集團內部管理，對醫院統籌費用的管理考核不盡相同，醫?；馃o法按時足額收繳帶來一系列問題，對企業內部醫療機構生存的重大影響。個人賬戶內部管理，醫?？ㄑ赜脙炔酷t?？ǚ忾]使用，內部醫保待遇參差不齊，報銷比例根據用工形式人為規定各不相同，報銷時限與出院時間相差甚遠，大病保險報銷更是一等就是幾年。

國內各大煤企啟動了職工基本醫療保險，實行內部封閉運行的時間也不一致，統賬結合的醫療保險從2005年1月1日起陸續啟動；2008年1月1日至2012年6月30日參加基本醫療保險統籌，醫療保險基金納入當地市級財政專戶管理實行收支兩條線管理；2012年個別煤企開始啟動市級統籌，期間各集團公司基本醫療保險制度、運作形式基本未變。啟動早的，適逢煤炭效益好的時期，集團規模小、員工結構相對單一，政策落實相對容易，在區域范圍內基本達到了統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一預決算管理、統一經辦模式、統一信息系統。企業內部征收后上繳市級財政，統一的社會保障卡也隨之啟動，快捷結算，方便了職工就醫買藥。

二、煤炭企業醫療保險納入社會統籌的優勢

醫保作為社會保障體系中的一個重要的組成部分，在現代社會中發揮著重要作用。煤炭企業醫療保險的改革從職工開始起步，經過不斷的努力，實現了從低水平、廣覆蓋、有保障的基本醫療需求目標，其特征是以大病保障為主，行業統籌與個人賬戶相結合的醫療保障制度體系，主要特點是內部封閉運行，即：基金征繳、醫?？ㄊ褂?、就醫管理、待遇支付等全部由企業內部職能部門管理。這種模式，在一定的社會階段起到了積極作用，方便員工的就醫看病，但隨著社會發展，加上其本身就帶有比較強的階段性、試驗性，因此，存在一些局限和矛盾是不可避免的。

目前，加快醫保地方統籌改革進程中，各大煤企醫保納入地方統籌的移交工作全面啟動運行，但由于地方統籌屬地管理的具體要求不同，還存在各地煤企移交地方進展程度參差不齊，醫療保險待遇不同，報銷比例高低不同。從2018年6月開始，各煤炭集團積極與地方政府陸續簽訂協議，醫保納入市級統籌，實現了統籌基金，個人賬戶的全部移交地方；按照協議醫保納入地方政府后，實行了五統一。

第一，統一政策規定：職工的基本醫保、大病、生育、參保繳費、待遇、基金、定點醫療機構等管理統一，按照地方政府相關政策、規定執行；

第二，統一基金管理：實行收支兩條線管理，設立基金分戶，實行單獨核算；基金出現收不抵支，由企業承擔主體責任；

第三，統一就醫管理：統一持社保卡在定點醫療機構就醫購藥；

第四，統一經辦管理：業務經辦中心歸口地方政府，醫保中心負責征繳稽核、賬戶管理、社?？ǚ?、醫保關系管理、信息服務、異地結算、兩定結算、生育保險等項業務；

第五，統一信息系統：統一采用當地政府城鎮職工的醫保、生育信息系統。

通過對煤炭企業醫療保險十幾年的內部運行調研，論證，并通過一系列數據結果的對比，分析，煤炭企業在納入社會統籌的大環境下，需要內部做強，首先解決欠費問題，在即保證職工利益，又能適應大環境的要求，保證正常納入的進行。

以山西省為例：經過前期對山西省五大煤企納入市級統籌的調研論證，移交準備，詳情籌劃，啟動運行，2018年開始，按照山西省委省政府的統一部署，各個地方市政府與大型中有煤炭企業集團簽訂了協議，統一于2018年元月起納入地方市級統籌。成立人事、編制，業務等歸屬地方管理的醫保中心，負責本企業集團職工的基本醫療保險和生育保險的征繳、待遇支付及兩定機構協議管理等經辦工作。

三、醫療保險全部納入地方統籌亟待解決的問題

政策銜接、待遇銜接、網絡銜接問題，社會保障卡的發放問題（人員基本信息錯誤問題），參保人員入市級統籌數據庫問題，內部醫?？ㄅc一卡通的交替使用問題，歷史欠費問題，人員編制、機構設置等問題是移交過程中亟待解決的問題。

統一的醫保社會化信息服務體系沒有真正建立起來，信息服務平臺更是亟須優化。

一是信息系統之間彼此獨立現象存在著，無法互聯互通，嚴重地影響數據信息的流通、使用。二是，醫療衛生信息化的發展也不平衡，基層單位信息化建設不但有著不足，更是缺乏系統，科學，行之有效的管理辦法。醫療保險具體的辦理機構，應該通過系統，將參保人員各項信息錄入電子檔案，同時信息化管理的具體流程；經辦機構及定點機構都需明確；定點零售藥店信息化規范、建設的進程更要加大，以實現高效共享相關信息。

推進醫保納入地方統籌工作的要嚴格遵守市場規律，一是要發揮市場作用，更要求政府起決定作用，以確保市場在醫療資源配置進程中，扮演著更加重要的角色。在構建醫保社會服務的體系過程里，不但要充分考慮市場經濟特殊環境，更要結合醫衛領域的具體情況，以現階段經濟體制的改革，來帶動醫保改革工作，并且引進市場機制發展中去。

現階段，參保員工、定點醫療機構、醫療保險經辦機構三方完成醫療保險的支付工作，醫藥消費的不透明性，惡意欺詐騙取醫保基金，使得監管部門對醫藥消費的價值，消費內容的合理性難以做出準確的界定，為統籌基金合理、準確支付造成了困惑。隨著醫藥衛生條件不斷提高，老齡化加速程度越來越突出，以某國有大型煤企人員為例：醫療保險參保人數為22萬人，其中有8.5萬人是離退休人員，占比為38.6%，離退休人員只享受醫保待遇，不繳納醫療費用。隨著老齡群體日益加強的醫藥消費需求，不斷增長的醫療費用已形成常態。同時，隨著醫療科學技術水平的日益提高，新的醫藥設備，醫療器械不斷投入臨床應用，就診人員的心理因素，希望能盡量使用最新，最好的醫藥設備、器械，從而造成了人均醫療費大幅度增加，統籌基金的開支水漲船高，難以控制。同時，隨著經濟的不斷發展，大病人數逐年上升，費用增長幅度也較大，雖然大額保險由商業保險公司承保，但逐年增長的醫保費用使其收不抵支，不停呼吁提高大額保險門坎，某市地方統籌已于2019年將進入大額保險從6萬元調整到8萬元。

四、歷史欠費問題

煤炭企業醫保移交地方管理，其中歷史欠費問題是企業與地方政府簽訂移交協議時最為敏感，也是分歧較大的問題，同時也是煤炭企業的醫保從封閉運行走向市級統籌的痛點，難點。國務院明確指出：總體不能增加企業負擔，社?，F有的征收政策保持穩定，對歷史形成的社保征繳中的各種問題，不能自行清理，征繳。以確保不增加企業的負擔，穩定市場預期。

完善社保管理體制以及治理方式改革是社會保險費征收體制的重大改革，要求進一步規范征繳的管理，提高征繳的效率，從而使征收成本降低，繳費的服務優化，更加增強參保人員的獲得感，使社保資金實現安全；更有利于深化社會保險制度改革，更好地維護廣大醫保參保人員利益；為推進“放管服”改革，激發市場活力，奠定良好的保障基礎。

部門間建立常態化信息共享，建立對賬機制；積極、穩妥處理好移交地方管理時的歷史欠費問題，以確保平穩，有序地實施征管的職責劃轉。

五、個人醫療賬戶的改革發展趨勢

企業醫保移交地方后，同樣存在統籌基金囊中羞澀，而個人醫療賬戶基金節余較多的情況。職工個人醫療賬戶只能用于醫療支出，也可以結轉使用和繼承，但不得提取現金或挪作他用。實行個人醫療賬戶，建立職工自我積累機制，增強職工的個人醫療費用意識。

城鎮職工基本醫療保險制度運行20年之后，對我國醫保制度起到了轉軌，發展方面積極的作用，但隨著社會的發展，進步，其歷史使命，實際功能已經即將完成，特別是在加快醫保地方統籌改革進程中，醫保納入地方統籌的移交工作全面實施以后，隨著門診統籌制度的建立，個人賬戶迫切需要由門診報銷逐步地替代。

無論是企業醫保內部封閉運行還是移交地方統籌，統賬結合的醫保制度都同樣引發了諸多問題，比如：患者為節省個人賬戶的費用，小病大治，用住院“掛床”，從而惡意套取統籌基金。參保人員個人賬戶基金日積月累的沉淀是一個值得關注的問題，近年來，醫療費用的不斷高漲，老齡化的問題，以及報銷待遇不斷提高，醫保統籌基金“穿底”危在旦夕，而大量個人賬戶基金沉淀，或被濫用，這一狀況失去了共濟功能，同時加大了管理成本。定點醫療機構、定點藥店違規套刷醫?？?，社會保障卡搖身變為購物卡的現象，屢見不鮮，頻頻曝光。醫?；鹆魇ПO管的難度非常之大。因此，要盡快出臺相關政策，完全恢復醫保制度的互助共濟性，可以實行“老人老辦法，新人新辦法”，新入職的員工不再建立醫保個人賬戶。

總之，實現了醫療保險納入地方統籌后，不僅要提高企業職工基本醫保、大病保險的保障水平，加快完善跨省異地就醫直接結算，即時結算。同時，加快遠程醫療服務體系建設等，推進醫保社會化管理服務體系水平，實現管理服務標準化, 規范業務操作流程，加強網絡系統建設，實現管理服務信息化、高效化。隨著醫療保險事業、醫療衛生體制和醫藥體制的發展，使醫療保險從企業納入社會統籌后，實現可持續發展。

醫療保障是解決群眾后顧之憂、提升群眾健康水平的根本性制度安排，是維護社會和諧穩定的“壓艙石”，必須時刻把人民群眾的獲得感、幸福感、安全感放在第一位，以群眾的滿意度作為衡量工作的標準。以山西省為例，截止2019年，山西各大煤企醫保已正式納入地方市級統籌整整一年，作為共和國煤炭工業大國重器，煤炭企業曾經為國家的發展、壯大做出了不可磨滅的貢獻，企業職工能夠享受到市級統籌便捷與實惠，同時，各大煤企醫保市級統籌的完美轉身，打通了醫保市級統籌的最后一公里，也標志著山西省醫保市級統籌的最后一個政策孤島被攻克。