針藥并舉治療濕熱蘊結型痛風的臨床研究

陳安娜，鄒練強，張劍勇，張燕英

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518033）

痛風性關節炎（gouty arthritis，GA）是由嘌呤代謝紊亂，導致關節滑液和其他組織中單鈉尿酸鹽（MSU）沉積而引起的炎癥性、晶體性關節炎[1]，主要臨床表現為發作性的關節腫痛、皮膚潮紅、局部膚溫升高，甚者關節疼痛難忍，活動受限，嚴重影響工作和生活[2]。本病按照病因可分為原發性和繼發性，原發性常合并發生機體代謝疾病和心血管疾病[3]；繼發性多因患者體內代謝紊亂使尿酸生成過多或（和）排泄減少，導致高尿酸血癥及痛風性關節炎的形成。根據全國各地區的報道，近年我國痛風的患病率為1%～3%，且呈逐年上升的趨勢。目前，西醫治療痛風主要以秋水仙堿、非甾體類等控制炎癥，緩解癥狀為主；緩解期則以別嘌呤醇、苯溴馬隆、非布司他等抑制尿酸生成、促尿酸排泄藥物為主，輔以碳酸氫鈉片堿化尿液，降低體內血尿酸濃度，這些治療藥物短期內作用明顯，具有一定的療效，但其帶來的肝腎功能損害、胃腸道不良反應、心腦血管疾病發生等影響越來越受到臨床工作者的重視[4]。尋求一種臨床有效，復發率及副作用低的治療方法迫在眉睫。近年來，中醫藥治療痛風性關節炎取得了一定的進展，治療手段多樣，有傳統中藥湯劑、針刺[5]、艾灸、火針[6]、中藥外敷[7]和放血療法[8]等，中藥顆粒劑作為新的中藥劑型應運而生。臨床上痛風患者濕熱蘊結證型比較常見，故治療上多選用清熱利濕，通絡止痛的方法。濕熱痹泰顆粒劑是深圳市中醫院風濕科用于治療濕熱蘊結型痛風的經驗方，其臨床療效肯定，聯合針刺治療，作為一種新型療法在臨床上廣泛應用，并取得了良好的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2016年11月至2018年11月在深圳市中醫院風濕科門診就診的120例濕熱蘊結型痛風患者作為研究對象，并根據隨機數字表將患者隨機分為對照組和治療組，每組各60例。

1.2 診斷標準

（1）西醫診斷標準參考2015年ACR/EULAR的分類標準[1]。（2）中醫診斷標準參考《中醫病證診斷療效標準》[9]，辨證為濕熱蘊結型。主要表現為下肢小關節卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒。伴發熱口渴，心煩不安，溲黃。舌紅，苔黃膩，脈滑數。

1.3 納入標準

①符合痛風性關節炎診斷標準；②中醫辨證符合濕熱蘊結型；③自愿參與本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①存在感染未控制或胃腸道活動性潰瘍的患者；②有研究藥物過敏史的患者；③依從性差、未能按規定方案進行治療或者不愿配合治療的患者；④有嚴重的心腦血管、精神疾病、肝腎功能不全或惡性腫瘤的患者；⑤備孕中、妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予濕熱痹泰顆粒劑口服治療。濕熱痹泰顆粒劑（江陰天江藥業有限公司生產，產品批號：18070371，藥物組成為：生石膏30 g，薏苡仁20 g，土茯苓、忍冬藤、絡石藤各15 g，川牛膝、秦艽、防己、鬼箭羽、麩炒蒼術、知母、醋鱉甲、廣地龍各10 g，全蝎9 g，黃柏6 g，細辛3 g），每日1劑，加入200 mL溫開水中沖服，分早晚2次服用。

1.5.2 治療組

在口服濕熱痹泰顆粒劑的同時給予針刺治療（主穴：第1組：足三里、陰陵泉、豐隆、三陰交；第2組：手三里、曲池、曲澤、外關。配穴：第1組：太溪，太白，大墩，昆侖，丘墟，足臨泣；第2組：合谷、少商）。操作方法：病變在下肢，主穴與配穴均取第1組；病變在上肢，則主穴與配穴均取第2組。治療中以主穴為主，根據病情酌加配穴，以環球牌1～1.5寸30號毫針刺入，得氣后采用提插捻轉補瀉手法，急性期、發作期用瀉法，緩解期用平補平瀉法，留針30 min，每隔10 min行針1次，隔日1次。

1.5.3 基礎護理

服藥期間停服其他治療藥物，對于疼痛難忍者可臨時加服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（德國泰姆勒生產，批號：H20100590）75 mg/次，1次/日。治療期間低嘌呤飲食，避免勞累、受寒等，禁酒限煙，每日飲水2 000 mL以上。

1.5.4 療程 4周為1個療程，共治療2個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候積分及療效評定標準

按照《中醫病證診斷療效標準》[9]中證候分級量化表進行計分。濕熱蘊結型痛風主要證候為關節疼痛、關節腫脹、皮膚發紅發熱、屈伸不利及口干心煩，各項證候按無、輕、中、重分級分別計0，1，2，3分，得出每項中醫證候積分。5項中醫證候積分相加即為中醫證候總積分，滿分為15分。記錄治療前后積分，并計算臨床療效總有效率。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]，臨床療效分為顯效、有效、無效。顯效：療效指數＞60%；有效：30%＜療效指數≤60%；無效：療效指數≤30%。療效指數采用尼莫地平法計算：療效指數=[（治療前總評分-治療后總評分）/治療前總評分]×100%。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6.2 實驗室指標

觀察治療前后患者血尿酸濃度（UA）和血沉（ESR）的改善情況，每4周復查血常規、尿常規及肝腎功能，并記錄不良反應。

1.6.3 復發率情況

所有患者均隨訪6個月，按照0.5、1、3、6個月來統計其復發的病例數，并計算復發率[13]。復發率=復發病例數/研究病例數×100%。

1.7 統計方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差(-x±s)表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組60例患者中，男58例，女2例；年齡25～79歲，平均（47.95±10.25）歲；病程1～20年，平均（9.10±5.78）年。對照組60例患者中，男57例，女3例；年齡25～77歲，平均（45.28±11.46）歲；病程1～23年，平均（8.38±5.08）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后各項中醫證候積分比較

表1結果顯示：治療前，2組患者各項中醫證候積分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者各項中醫證候積分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在關節改善疼痛、關節腫脹、皮膚紅熱、屈伸不利等中醫證候積分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后各項中醫證候積分比較Table 1 Comparison of scores of traditional Chinese medicine symptoms in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.3 2組患者治療前后中醫證候總積分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者中醫證候總積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者中醫證候總積分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善中醫證候總積分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后中醫證候總積分比較Table 2 Comparison of total scores of traditional Chinese medicine syndromes in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.4 2組患者臨床療效比較

表3結果顯示：治療組總有效率為88.33%，對照組為70.00%，治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinic curative effects in the two groups n（p/%）

2.5 2組患者治療前后UA和ESR比較

表4結果顯示：治療前2組患者UA和ESR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者UA和ESR均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善UA和ESR方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者復發率情況比較

表5結果顯示：治療組療程結束后0.5、1、3、6個月的復發率分別為0、1.6%、3.3%和6.6%，均低于對照組的1.6%、3.3%、8.3%和13.3%，但2組復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.7 2組患者安全性比較

表6結果顯示：2組患者均未見嚴重不良反應發生，個別有輕微的皮疹、惡心、腹瀉或者其他不良發應發生，經對癥處理后均好轉。治療組不良反應發生率為8.1%，對照組為11.4%，治療組的不良反應情況少于對照組，但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 2組患者治療前后UA和ESR比較Table 4 Comparison of the levels of UA and ESR in the two groups before and after treatment (-x±s)

表5 2組患者治療后不同時間復發率比較Table 5 Comparison of recurrence rates in the two groups at different time after treatment n（p/%）

表6 2組患者安全性比較Table 6 Comparison of safety in the two groups n（p/%）

3 討論

痛風是一種由嘌呤代謝障礙導致尿酸鹽沉積在關節囊、滑囊、軟骨、腎臟、皮下和其他組織而引起的炎癥性反應，臨床以關節紅腫熱痛、功能障礙為主要表現，屬于祖國醫學的“痹證”、“白虎歷節”、“黃汗”等范疇[11]。中醫認為痛風的病因與患者先后天因素密切相關，主要是患者先天稟賦不足，后天起居飲食不慎，喜食肥甘厚味，濕熱內蘊或外邪侵襲經絡，氣血運行不暢或痹證反復發作，濕熱痰濁內滯，痰瘀流竄肢體關節而發病[12]。臨床上痛風辨證為本虛標實之證，本虛者多以脾腎氣血陰陽虧虛為主，標實者多為濕熱痰濁瘀痹阻關節經絡[13]，故治療上以補益脾腎、清熱利濕、化痰祛瘀為主。

濕熱痹泰顆粒劑可清熱利濕，通絡止痛，健脾化濁。方中秦艽、絡石藤、忍冬藤清熱利濕，舒經活絡止痛，為君藥，其中秦艽質潤不燥，善走四肢，為治痹之要藥，并能起到溶解尿酸的作用，緩解因尿酸鹽沉積而導致的關節腫痛[14]；生石膏清熱瀉火，配合黃柏、蒼術固本清源、清熱利濕；知母、醋鱉甲共奏滋陰清熱之效，防熱盛傷陰；佐以薏苡仁，健脾祛濕降濁，以助除腫脹之痹痛；土茯苓解毒通利關節，可通過較強的除濕邪能力，使拘攣的關節恢復正常，現代藥理研究[15]表明其具有降低血尿酸濃度的作用；鬼箭羽性寒入血分，味苦善堅陰，既可活血化瘀、蠲痹通絡，又可清陰分燥熱；廣地龍、全蝎等蟲類藥物可搜風通絡。本研究中患者以雙下肢關節受累多見，故治療組針刺取穴多取第1組。其中足三里為陽明經合穴，可調節人體氣血，配豐隆可補脾胃、瀉實熱、止痹痛，尤宜于濕熱蘊結型下肢痹痛；陰陵泉為脾經合穴，三陰交為足三陰經肝脾腎之會穴，二者相伍，具有清熱利濕、瀉火滋陰、健運脾氣、通絡止痛之功效，常用于治療下肢腫痛、寒濕痹痛等水濕痰瘀阻滯之病證。《席弘賦》載“腳痛膝腫針三里，又須兼懸鐘、二陵、三陰交、太沖行氣，并治指頭麻木”[16]。太溪穴為腎經腧穴、原穴，具有滋腎水以瀉火，近治作用可疏通關節、止局部足踝腫痛；太白、大墩、昆侖、丘墟等穴局部針刺止痛，疏通經脈，激發機體臟腑之氣，使體內濕氣痰濁隨之外瀉。針刺具有疏通經絡、調和陰陽的作用，臨床上可選用毫針、火針等方法配合中藥辨證治療痛風性關節炎。研究[17，18]發現，針刺治療痛風是多靶點、多因素的整體調節，不僅起效快、鎮痛效果良好，而且能夠改善尿酸代謝、抑制炎癥反應，復發率低、不良反應極少。

本研究結果表明，針刺聯合濕熱痹泰顆粒劑治療濕熱蘊結型痛風能明顯改善患者關節疼痛、關節腫脹、皮膚紅熱、屈伸不利及口干心煩等全身癥狀，且對于局部關節癥狀及功能的改善更有優勢。治療后治療組血尿酸、血沉下降幅度優于對照組，提示針刺聯合濕熱痹泰顆粒劑可能通過針刺及中藥的聯合作用促進體內血尿酸代謝，調節機體陰陽平衡，減輕炎癥對機體的損傷而起效。

綜上所述，濕熱痹泰顆粒劑充分體現了中醫辨證論治思想，配合針刺簡、便、廉、效，疏通經絡、協調陰陽，使機體趨于正常生理狀態的作用，切實體現了“針藥并舉”的治療理念，共奏清熱利濕、通絡止痛、健脾化濁等諸多功效，能夠明顯改善患者癥狀，值得臨床推廣應用。