林氏正骨推拿治療青少年頸性眩暈的多中心臨床評價研究

龍喜， 馮丹， 胡朝耀， 朱沛榮， 盧龍生

（1.佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東佛山 528216；2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科，廣東佛山 528253）

頸性眩暈是康復(fù)科的常見病種，屬于椎動脈型頸椎病，由于頸椎骨質(zhì)增生性改變、小關(guān)節(jié)錯亂等病變，椎動脈供血不足所導(dǎo)致的出現(xiàn)以眩暈為主的缺血性癥狀，伴視物模糊、惡心、頸部疼痛、耳鳴、嘔吐等。隨著手機及各種電子設(shè)備的廣泛使用，本病發(fā)病率近年來逐漸上升，并呈年輕化趨勢[1]。青少年頸性眩暈是指在12～17歲這個年齡段發(fā)病的頸性眩暈。林氏正骨推拿手法是嶺南林氏正骨推拿流派林應(yīng)強老前輩秉承“調(diào)和氣血、筋骨并重、整體療傷”的筋傷治療原則，同時融入武術(shù)之中的跌打理論和閉氣、點穴、分筋等手法，并將中醫(yī)正骨推拿手法與現(xiàn)代解剖學(xué)、骨科生物力學(xué)、骨傷科影像學(xué)相結(jié)合，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗所創(chuàng)建的正骨推拿手法[2]。林氏正骨推拿手法在臨床上改善青少年頸性眩暈的癥狀效果良好，以下對林氏正骨推拿手法治療青少年頸性眩暈患者療效進(jìn)行多中心臨床評價研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 采用前瞻性、多中心、大樣本臨床對照試驗方法，選取2018年1月至2018年6月在廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院、佛山市南海區(qū)社會福利中心康復(fù)醫(yī)院門診就診的青少年頸性眩暈患者各60例（合計180例）為研究對象。按照簡單隨機法將患者隨機分為常規(guī)手法組和林氏手法組，每組各90例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的眩暈診治專家共識[3]、美國放射學(xué)院關(guān)于眩暈的診治流程[4]：①輕度發(fā)作通常表現(xiàn)為短暫和一過性的，重度發(fā)作可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周；②經(jīng)常在姿勢改變或頸部旋轉(zhuǎn)時發(fā)生；③旋頸試驗（+）；④頸部肌肉痙攣僵硬，伴隨局部壓痛，上肢的痛麻牽拉試驗（+）等；⑤伴頭痛、視力模糊或旋轉(zhuǎn)等；⑥頸椎X線片可見頸椎曲度和頸椎不穩(wěn)的變化。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在12～17歲之間；③病程為1個月至3年；④眩暈癥狀和功能評分7分以上，風(fēng)池穴壓痛點視覺模擬量表（VAS）評分4分以上；⑤知情并同意參加本研究的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①梅尼埃病和中樞性、位置性、精神性疾病患者；②伴有心、腎、肝功能不全及感染性疾病患者；③脊柱先天性畸形或發(fā)育不全患者；④合并骨質(zhì)疏松、腫瘤、骨折等疾病患者；⑤頸椎椎管病變患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)手法組 給予常規(guī)推拿手法治療。以《推拿治療學(xué)》（全國高等中醫(yī)藥院校教材）椎動脈型頸椎病治療手法作為規(guī)范。以左側(cè)為例：患者坐位，操作者在患者背后，右手放在頸項中下部作固定，左手托住枕部，肘部托住下頜部并向上牽引，將頸部緩慢向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，有阻力時突然加大旋轉(zhuǎn)幅度，當(dāng)聽到“咔噠”聲則表示操作完成[5]。

1.5.2 林氏手法組 給予林氏正骨推拿手法治療。以頸椎上段病變（C1/2）為例：患者坐位，雙臂放松，并拉住治療椅下部；操作者于患者后面偏左，操作者用左手拇指按壓患者左側(cè)頸椎1、2間隙旁，其余四指環(huán)扣頸椎，固定患處，頸椎屈曲約5°，向左側(cè)旋轉(zhuǎn)約45°，右手手臂環(huán)過患者下頜，手指略撐開，環(huán)抱枕后部，使患者右側(cè)顳部貼近術(shù)者胸前，借助操作者自身脊柱的旋轉(zhuǎn)帶動患者頸椎向右向后旋轉(zhuǎn)，逐漸增大角度，感覺有阻力感時，給予一個快速穩(wěn)重的力，此時可聽到“咔噠”的聲響，或手下有關(guān)節(jié)移動感，手法結(jié)束[6]。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評定

1.6.1 療效評定 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]進(jìn)行評定。痊愈：癥狀、體征全部好轉(zhuǎn)，對正常工作及生活無影響；顯效：癥狀、體征大部分好轉(zhuǎn)，可以正常進(jìn)行日常活動；有效：癥狀、體征稍微改善，但影響日常活動；無效：癥狀、體征未見改善。

1.6.2 眩暈改善程度 按眩暈嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，最嚴(yán)重為16分，最輕為1分。在操作前后對患者進(jìn)行評分，然后計算眩暈指數(shù)評分改善率（眩暈指數(shù)評分改善7分以上者納入改善病例）。

1.6.3 風(fēng)池穴壓痛點VAS評分 操作前后均根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]按壓風(fēng)池穴進(jìn)行疼痛評分（VAS評分在4分以上者納入統(tǒng)計）。

1.6.4 影像學(xué)觀察 在操作前后均行頸椎正側(cè)位X線檢查，對比治療前后椎間隙寬度、棘突位移、生理曲度的改善情況。

1.7 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理。計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗（非正態(tài)分布或方差不齊采用秩和檢驗）；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 常規(guī)手法組90例患者中，男58例，女32例；平均年齡（14.21±1.7）歲；平均病程（8.78±4.67）個月。林氏手法組90例患者中，男63例，女27例；平均年齡（15.21±2.2）歲；平均病程（9.16±4.73）個月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療后臨床療效比較 表1結(jié)果顯示：治療后，林氏手法組和常規(guī)手法組的總有效率分別為95.56%和85.56%，組間比較（秩和檢驗），林氏手法組的療效優(yōu)于常規(guī)手法組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療后臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups after treatment n（p/%）

2.3 2組患者眩暈改善程度比較 表2結(jié)果顯示：眩暈指數(shù)評分方面，治療前，2組患者的眩暈指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者的眩暈指數(shù)評分均較治療前改善（P＜0.05），且林氏手法組的改善作用優(yōu)于常規(guī)手法組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。眩暈指數(shù)改善率方面，林氏手法組為60.75%，略優(yōu)于常規(guī)手法組的49.75%，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組患者眩暈改善程度比較Table 2 Comparison of the improvement of vertigo in the two groups (-x±s)

2.4 2組患者風(fēng)池穴壓痛點VAS評分比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者風(fēng)池穴壓痛點VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者的風(fēng)池穴壓痛點VAS評分均較治療前改善（P＜0.05），且林氏手法組的改善作用優(yōu)于常規(guī)手法組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后風(fēng)池穴壓痛點VAS評分比較Table 3Comparison of VAS scores of Fengchi（GB20）tenderness in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.5 2組患者治療前后影像學(xué)檢查結(jié)果比較 表4結(jié)果顯示：林氏手法組在改善椎間隙寬度、棘突位移和生理曲度改變等影像學(xué)指標(biāo)方面均優(yōu)于常規(guī)手法組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組患者治療前后影像學(xué)檢查結(jié)果比較Table 4 Comparison of vertebral imaging indexes in the two groups before and after treatment[p/%（n后/n前）]

5 討論

青少年頸性眩暈的特點是發(fā)病急、病程短，但癥狀突出，為椎基底動脈供血不足而出現(xiàn)的臨床癥狀[8]，其病因復(fù)雜，椎基底動脈循行路線上任何關(guān)節(jié)移位，及周圍軟組織的急慢性損傷均可能導(dǎo)致發(fā)病。青少年因為需要長時間看書、使用手機和電腦等，頸部長時間處于同一個方向，同時又相對缺乏頸部的自我保護(hù)意識，多方面原因?qū)е虑嗌倌甑念i椎軟組織長期勞損[9]，頸椎內(nèi)外受力不均衡，最后導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性變差，從而影響神經(jīng)、椎動脈等其他部位的正常功能。再從病理學(xué)的角度來分析青少年與中老年頸性眩暈的不同，青少年頸性眩暈更多的是由于上頸段小關(guān)節(jié)紊亂，棘突偏歪和頸椎生理曲度變直、消失或反弓等結(jié)構(gòu)改變，以及因受涼、失枕等引起頸部肌肉韌帶特別是上頸段小肌群的緊張痙攣所致[10]。

手法治療是臨床治療頸性眩暈的常用手段，效果明確，相關(guān)文獻(xiàn)[11]提出，給予一定牽引力治療可通過影像學(xué)看到椎間隙增寬，且治療前后青少年頸性眩暈者多有明顯的X線改變，側(cè)位片上可觀察到椎體的排序、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突的位移及頸椎曲度等明顯改善。但推拿治療青少年頸性眩暈相關(guān)文獻(xiàn)較少，缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床評判指標(biāo)多以VAS評分為主，缺乏影像學(xué)等客觀指標(biāo)，而各門派治療手法的選擇多以臨床經(jīng)驗為主，操作時主觀性、隨意性較大，導(dǎo)致正骨推拿手法運用技術(shù)無規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，以致療效的統(tǒng)計結(jié)果差異較大。林氏正骨手法治療頸性眩暈的臨床有效性是明確的，同時前期臨床研究的機理和操作規(guī)范也逐步完善，但是同樣也缺乏對于青少年群體的大樣本隨機對照試驗的支持[12]，給針對青少年發(fā)病群體手法治療的臨床推廣帶來一定障礙。為體現(xiàn)中醫(yī)正骨手法在治療青少年頸性眩暈方面的優(yōu)勢，提高治療青少年頸性眩暈有效性的大樣本數(shù)據(jù)支持，本研究采用多中心隨機對照臨床試驗方案，通過觀察眩暈指標(biāo)及影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化，對林氏正骨手法治療青少年頸性眩暈的有效性進(jìn)行評價，同時探討手法治療青少年不同程度頸性眩暈有效性的可能機制，以期為循證醫(yī)學(xué)提供臨床試驗支持。

本研究結(jié)果顯示，相對于傳統(tǒng)的手法，林氏手法組在眩暈癥狀的緩解上有一定的優(yōu)勢，眩暈指數(shù)改善率略大于常規(guī)手法組，這與林氏手法操作過程中利用自身脊柱的旋轉(zhuǎn)帶動患者頸椎的旋轉(zhuǎn)有關(guān)。本手法力量持久和緩和，對頸椎的解剖及生理結(jié)構(gòu)來說，損傷小而復(fù)位迅速，影像學(xué)X線下的直觀表現(xiàn)也體現(xiàn)了這一點。而對風(fēng)池穴的壓痛方面，則反映了對局部肌肉與肌腱的緩解程度，林氏手法操作后，壓痛較常規(guī)手法減輕，體現(xiàn)了林氏手法“整體療傷、筋骨并重、調(diào)和氣血”的筋傷治療原則，不僅對頸椎進(jìn)行整復(fù)，也對局部的肌肉牽拉進(jìn)行松解，對緩解患者疼痛方面效果顯著。同時，值得注意的是，大多數(shù)青少年正處于發(fā)育階段，肌肉不夠豐厚，容易在整復(fù)過程中損傷。林氏手法整復(fù)后，在椎間隙改變寬度、棘突位移量、生理曲度改變角度值方面均得到一定的糾正，但不排除患者長期習(xí)慣不當(dāng)，容易產(chǎn)生再次移位及生理曲度的改變。

綜上所述，林氏正骨推拿手法在“整體療傷、筋骨并重、調(diào)和氣血”的原則指導(dǎo)下，對青少年頸性眩暈的癥狀及影像學(xué)的糾正療效顯著，同時對局部肌肉壓痛緩解效果頗佳，值得在臨床上推廣應(yīng)用。