阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并代謝綜合征的中醫證候分布研究

陳劍坤， 馮金蘭， 李際強

（廣東省中醫院大學城醫院綜合三科，廣東廣州 510006）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是一種具有較高發病率的睡眠呼吸疾病，患者會出現一系列生理病理變化，可對患者的神經功能、認知功能、代謝、心腦血管造成損害。是機體在睡眠狀態下，因受到多種原因影響而反復出現呼吸暫停、睡眠中斷、低通氣等嚴重呼吸障礙癥狀，進而引發一系列病理及生理改變的一組臨床綜合征[1]。中醫學將OSAHS歸屬于“鼾證”范疇，目前對該病的病因病機取得了一定認識[2]。近年來，在臨床實踐過程中發現，OSAHS患者同時合并代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）的幾率較高，并且兩者的臨床表現、病理生理機制以及致病因素等方面均有諸多相似性[3]，但是從目前的中醫研究來看，針對OSAHS合并MS開展的中醫辨證分型的研究報道較少。對此，本研究通過對OSAHS合并MS患者的中醫證候分布特點進行分析，以期為臨床診治提供參考依據，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選取2016年3月至2018年12月期間在廣東省中醫院大學城醫院綜合三科就診并接受治療的168例OSAHS合并MS患者為研究對象，所有患者既符合OSAHS的診斷標準，又符合MS診斷標準。其中男96例，女72例；年齡42～71歲，平均年齡（56.5±4.8）歲；合并高血壓65例，合并糖尿病56例，合并高血脂47例。

1.2 病例入選標準

1.2.1 診斷標準 OSAHS的診斷和分級標準：參照2002年4月中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）》[4]和《睡眠呼吸暫停與心血管專家共識》[5]，以及2011年中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》[6]，經多導睡眠監測（PSG）提示，每夜7 h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復發作在30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）＞5次/h。分級標準：按照AHI值將OSAHS患者分為輕、中、重度。輕度：AHI為5～15次/h；中度：AHI為16～30次/h；重度：AHI＞30次/h。神經功能缺損程度：根據愛潑沃斯嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）評分標準。正常：ESS評分＜7分；可疑：ESS評分為7～10分；異常：ESS評分＞10分。

MS的診斷標準：參照中華醫學會糖尿病學分會代謝綜合征研究協作組制定的適合我國人群的MS診斷標準[7]，符合以下4項或以上指標者即可診斷：①患有高血壓、糖尿病等代謝性疾病病史；②體質量指數（BMI）≥25 kg/m2；③收縮壓超過140 mmHg、舒張壓超過90 mmHg；④甘油三酯（TG）超過1.7 mmol/L，或男性高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）低于0.9 mmol/L，女性HDL-C低于1.0 mmol/L；⑤空腹血糖高于6.0 mmol/L，餐后2 h血糖高于11.0 mmol/L。

1.2.2 納入標準 ①符合上述OSAHS的診斷標準；②符合上述MS的診斷標準；③年齡在18歲以上的患者。

1.2.3 排除標準 ①單純OSAHS而未合并MS的患者；②因神經官能癥或失眠癥而出現失眠的患者；③患有嚴重意識、溝通及智力障礙，無法順利、清晰回答調查問題而不能實施證候類型判斷的患者；④患有嚴重呼吸系統疾病的患者；⑤患有嚴重的原發性心腦血管疾病的患者；⑥患有肝腎功能障礙的患者；⑦服用鎮靜催眠藥物治療的患者；⑧患有上氣道解剖結構異常的患者。

1.3 研究方法及辨證分型依據 采取回顧性分析方式，整理分析患者的病歷資料。收集并填寫入選研究對象的一般資料、個人史、現病史以及既往病史等情況信息，對每位患者的基本證候要素進行分辨。填寫完畢后，由兩位主治醫生依據患者的臨床證候、面色、脈象以及舌象等情況對患者進行中醫辨證分型。由于目前國內尚未對OSAHS合并MS患者有明確的、統一的中醫診斷及辨證標準，故本研究參考《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則》[8]的相關標準執行。調查項目及方法：運用四診的方法收集每位患者的證候資料，參考《中醫診斷學》[9]和《證素辨證學》[10]的內容，分析中醫證候（可允許證候相兼）。

辨證分型判斷依據：①氣虛證：神疲懶言、聲音低微、食少納呆、氣短乏力、自汗便溏、腹脹，舌淡，脈細沉、無力。②陰虛證：五心煩熱、潮熱盜汗、大便干結、口咽干燥、耳鳴目眩，苔少舌紅、少津伴有裂紋，脈細、數。③陽虛證：面目虛浮、蒼白，神疲乏力、畏寒肢冷、腰膝酸軟、口淡不渴、氣短，小便清長、夜尿頻多或尿少浮腫、大便稀溏，舌淡、苔潤、舌胖，脈象沉遲。④血虛證：面色蒼白、唇甲色淡，頭目眩暈，心悸失眠，舌淡苔薄，脈細無力。⑤血瘀證：口唇、指甲紫紺，定處刺痛，脈絡瘀阻，或存在痞塊，舌紫暗，或存在瘀點、瘀斑，舌下靜脈瘀曲，脈澀或結代。⑥肝郁氣滯證：胃脘痞悶、腹脹、脅肋脹痛、憂思多慮、善嘆息、煩躁易怒，舌紅、苔白，脈弦。⑦痰熱蘊結證：心煩口渴、口苦、多夢、形體肥胖、氣息粗促、便干尿黃，舌紅、苔黃膩，脈滑或數。⑧痰濕內阻證：形體肥胖、四肢困重、胸脘痞悶、食少口粘、咯吐白痰，舌苔白膩、水滑、舌胖，脈濡緩或弦、滑。⑨痰瘀互結證：面色、口唇色晦暗，頭暈頭痛、咽喉不暢、失眠健忘、心慌胸痛、煩躁易怒，咯吐白痰、且痰粘不易咳出，舌淡暗、苔白厚或存在瘀點及瘀斑，脈弦滑或細沉。⑩氣陰兩虛證：白天嗜睡、夜間睡眠出現反復覺醒、打鼾、睡眠暫停，記憶力下降，并伴有氣虛、陽虛及陰虛證候中兩項或以上證候。

1.4 觀察指標 觀察統計入選研究對象的病理要素分布情況、實證及虛證表現的證候分布情況和中醫虛實結合證型分布情況。

1.5 統計方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據的統計分析。計數資料采用例數和百分比表示，數據處理主要采用描述性分析。

2 結果

2.1 病理因素及虛實證候分布情況 結合患者的臨床證候，從脈象、舌象表現等方面實施綜合分析，發現168例患者的病理因素主要以痰瘀為主，共94例（占55.95%）。虛實證候分布：入選患者中，主要以復合證候為主要表現，少數患者表現為單純實證，不存在單純虛證表現，結果見表1。

表1 168例患者病理因素及虛實證候分布情況Table 1 Classification of the pathogenic factors and deficiency-excess syndromes

2.2 虛證及實證的具體證候分布情況 與上述病理因素相結合，歸納入選患者的實證及虛證證候分布情況發現，實證證候表現中以痰瘀互結為主，共85例（占50.60%），虛證證候表現中以氣虛為主，共76例（占58.91%），結果見表2。

表2 虛證及實證的具體證候分布情況Table 2 Distribution of the deficiency syndromes and excess syndromes

2.3 虛實結合證型分布情況 入選研究對象以復合證型為主要表現，復合證型中主要為痰瘀互結證并氣虛證、痰熱蘊結證并氣虛證、痰瘀互結證并氣陰兩虛證、痰濕內阻證并氣虛證以及痰濕內阻證并氣陰兩虛證，結果見表3。

表3 虛實結合證型分布情況Table 3 Distribution of the deficiency blended with excess syndromes n（p/%）

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的臨床主要癥狀為每晚睡眠過程中呼吸暫停反復發作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥5次/h并伴有嗜睡，在任何年齡段均可發生，會對患者的生活及生命安全構成威脅。主要表現為睡眠時打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復發生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結構紊亂等病理生理改變，導致白天嗜睡、心腦肺血管并發癥乃至多臟器損害，嚴重影響患者的生活質量和壽命，且會對患者機體的多種系統造成損害，同時還會對患者的心理狀態造成不良影響。資料[11]表明，成年人中，OSAHS的患病率達2%～6%，近年來已逐漸成為一種常見病。為了提高該病患者的生活質量，臨床應明確該病的發病機制，提高診斷效率并及時采取對癥治療措施。代謝綜合征（MS）是一組以中心性肥胖、高血糖（糖尿病）或糖調節受損、血脂異常（包括高甘油三酯血癥和或低高密度脂蛋白膽固醇血癥）以及高血壓等聚集發病，嚴重影響機體健康的臨床癥候群，以多種代謝性疾病合并出現為臨床特點，為一組在代謝上相關聯的危險因素的組合。OSAHS合并MS具有較高的發病率，臨床上應盡早診治并根據患者的實際情況合理選擇治療方式，從而促進患者上氣道阻塞、呼吸暫停等臨床癥狀的改善，避免出現心腦血管疾病。

依據OSAHS的臨床癥狀特點，可將其歸屬于中醫“鼾癥”、“多寐”范疇[12]。患者除了自身頜面部骨骼發育異常等先天因素影響外，多為后天調攝不當而導致脾胃運化功能失調，進而導致痰濕的產生，痰濕在肺部、氣道以及咽喉等肺系部位潴留，進而導致痰濁內盛，影響患者肺的宣降功能而出現肺竅不利，最終誘發患者出現鼾眠。同時，中醫認為，肺脾腎三臟是完成機體代謝的主要臟器，肺臟通過宣發肅降完成氣體交換，腎臟利用蒸化作用實現機體的水液代謝，而脾臟則可利用升清降濁發揮水谷運化的作用，三臟功能異常是誘發OSAHS形成的主要原因，因此，OSAHS患者多伴有機體代謝失常癥狀[13]。

整體把握疾病的病因病機，是實現中醫辨證分型的重要基礎，證候及舌脈是中醫辨證的重要依據。在本次研究結果中，OSAHS合并MS患者的病理因素主要以痰瘀為主，實證及虛證的證型分布分別以痰瘀互結和氣虛為主，單純實證患者較少。因此，我們認為OSAHS合并MS的病性應屬于本虛標實，肺脾腎三臟虧虛為其本虛，而氣滯、血瘀和痰濁為其標實。

根據中醫學理論對研究結果進行分析，本研究中患者舌象主要表現為舌紅、舌暗紅、舌淡、舌淡暗、舌體胖大以及苔白、苔白膩等。舌紅多表示為熱象，舌暗紅則表示患者多存在瘀、熱，舌胖大表示存在痰濕，舌有瘀點、瘀斑則表示存在血瘀證候，而舌淡、舌淡紅表示氣血虛。本研究患者脈象主要表現為弦脈、澀脈、滑脈、沉脈、細脈等類型，且多為復合脈。其中弦脈主痰飲；澀脈主血少、津虧以及氣滯血瘀；滑脈及細脈多見于痰濕患者；沉脈多主血虛、陰虛內熱[14]。通過結合中醫證候調查結果發現，本研究患者多為虛實夾雜的復合證候，主要表現為痰瘀互結證并氣虛證、痰熱蘊結證并氣虛證、痰瘀互結證并氣陰兩虛證、痰濕內阻證并氣虛證以及痰濕內阻證并氣陰兩虛證等。從上述結果分析可以發現，痰濕內阻證是OSAHS合并MS產生的主要病因病機。中醫基礎理論認為“津血同源”，氣虛則會影響氣血運行，痰濕可阻滯氣機，臟腑氣機及氣血運行受到影響，痰瘀久停化熱，陰液耗損，氣血、陰津生化不足，從而造成氣虛、陰虛和血虛，陰陽互損，進一步加重瘀血而導致臟腑受損。加之飲食、情志調節不當和年齡因素的影響，機體脾氣運行不暢，肝郁氣滯，氣不化津而成痰，導致痰濁內停，從而釀成痰濕阻遏證，因此，陰陽失調為其主要病理矛盾，表現出痰、濕、熱、虛等多種病證虛實夾雜的特點[15]。故本研究中OSAHS合并MS患者主要表現為痰證與氣虛為主的虛實夾雜復合證型的分布特點。

綜上所述，OSAHS合并MS患者以復合證候為主，臨床治療應針對患者實際情況進行辨證分型，以便于開展針對性治療。