經皮加壓鋼板與股骨近端髓內釘-A對不穩定轉子間骨折治療的臨床效果觀察

余旭輝　趙波　林石榮

【摘要】 目的：探討經皮加壓鋼板（PCCP）與股骨近端髓內釘-A（PFN-A）對不穩定轉子間骨折治療效果。方法：收集筆者所在醫院2011年2月-2014年2月診治的不穩定股骨轉子間骨折患者60例作為研究對象，以隨機分組的方式分為觀察組與對照組，每組30例。對照組患者采用PFN-A治療，觀察組患者采用PCCP治療，觀察兩組患者手術情況，并采用Harris評分對治療前后患肢功能恢復情況進行評估。結果：觀察組手術時間、術中出血量、下地活動時間、骨折愈合時間均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組患者治療前Harris評分對比差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者手術治療后Harris評分均明顯高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者手術治療后Harris評分明顯高于對照組治療后，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：PCCP在治療不穩定型轉子間骨折具有微創、并發癥少等特點，能促進骨折愈合和患肢功能恢復。

【關鍵詞】 PCCP; PFN-A; 不穩定轉子間骨折; 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.045 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）09-00-03

Clinical Observation of the Effect of Percutaneous Compression Plate and Proximal Femoral Nail-A on Unstable Intertrochanteric Fractures/YU Xuhui，ZHAO Bo，LIN Shirong.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（9）：-99

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of percutaneous compression plate （PCCP） and proximal femoral nail-A （PFN-A） on unstable intertrochanteric fractures.Method：A total of 60 patients with unstable intertrochanteric fracture diagnosed and treated in our hospital from February 2011 to February 2014 were randomly divided into observation group and control group，30 cases in each group.The patients in the control group were treated with PFN-A.The patients in the observation group were treated with PCCP.The operative time，blood loss during surgery，time to go out of the earth，fracture healing time，and Harris score before and after treatment were used to assess the functional recovery of the limb.Result：The operative time，intraoperative blood loss，time of activity in the field and fracture healing time in the observation group were significantly lower than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistical significance between Harris score before treatment in the two groups.statistical significance （P>0.05）.Harris scores after surgery in both groups were significantly higher than before treatment，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Harris scores were significantly higher in the observation group after surgery than in the control group after treatment，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：PCCP has the characteristics of minimal invasion，less complications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures，and can promote fracture healing and functional recovery of affected limbs.

【Key words】 PCCP; PFN-A; Unstable intertrochanteric fracture; Effect

First-authors address：Shenzhen Baoan District Peoples Hospital，Shenzhen 518000，China

股骨轉子間骨折是指發生于股骨頸基底部至小轉子水平以上的骨折，與股骨頸囊內骨折同屬于髖部骨折。現代社會人類壽命不斷延長，骨結構退化性病變和骨質疏松癥等疾病的發病率呈現增長趨勢，而股骨近端骨折的發病率也有所升高。有數據顯示，90%的股骨轉子間骨折發生于65歲以上的老年人，其中3/4為女性。這一類患者的外傷常常并不嚴重，但股骨轉子間是血供豐富的松質骨，所以它的并發癥往往是由內固定導致，同時高齡患者長期臥床使圍手術期并發癥增多，而很少是由骨折不愈合或延長愈合導致的[1]。目前比較一致的觀點是，對于轉子間骨折患者，只要無明顯手術禁忌證，都主張積極手術治療[2]。其手術方式較多，但無論哪一種固定方式都還不能被認為是治療轉子間骨折的唯一可靠的方法。治療轉子間骨折的三大方法包括：人工股骨頭置換、髓外固定及髓內固定。PCCP是近年發展起來的一種內固定物，適用于所有的股骨轉子間骨折，特別是老年骨質疏松患者。本文主要研究探討利用PCCP治療股骨轉子間骨折的效果，現將結果歸納如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年2月-2014年2月在筆者所在醫院行手術治療的不穩定股骨轉子間骨折患者60例作為研究對象，病例納入標準：影像學診斷資料證實為不穩定性轉子間骨折;ASA評分為1～4級;行PFNA手術治療。病例排除標準：病理性骨折;合并全身其他部位骨折;受傷前活動能力已經很差;合并嚴重內科疾患（ASA5級）。以隨機分組的方式分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組中男19例，女11例，年齡24～75歲，平均（49.2±10.1）歲，左側14例，右側16例;骨折按AO分型：31-A2型19例，31-A3型11例。對照組中男20例，女10例，年齡24～76歲，平均（50.1±10.0）歲，左側15例，右側15例;骨折按AO分型：31-A2型18例，31-A3型12例。兩組患者年齡、性別、骨折部位、AO分型等各項基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

由同一組手術醫師為患者進行手術，所有患者術前均給予靜脈頭孢孟多預防感染，根據患者的具體情況，選擇靜脈復合全麻或硬膜外麻醉。抗生素術后繼續使用2 d。

1.2.1 股骨近端防旋髓內釘固定方法 幫助患者躺在骨科牽引床上，選取仰臥體位，使健肢保持屈曲外展外旋。為患者實施全麻或連續硬膜外麻醉。選取大轉子頂點向近端延長4～5 cm處為手術切口;在大轉子頂點及側位前中1/3交界處進針。在C型臂機下持續牽引下，患肢保持內收內旋，透視正側位位置后，在平髂前上棘處作一個4～5 cm的外側切口，鈍性分離臀中肌，在大轉子頂點處插入導針，輕輕旋入股骨近端防旋髓內釘主釘。調整主釘的插入深度至滿意，插入股骨頸內導針，測深，擴外側皮質，將選好的螺旋刀片置于解鎖狀態后打入標記好的深度，對螺旋刀片進行鎖定，打入遠端鎖定螺釘，拆除瞄準器，插入手柄后將尾帽擰好，再次透視，保證位置正確，徹底沖洗后進行切口的縫合。

1.2.2 經皮加壓鋼板法 根據患者病情選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，患側伸直，縱向牽引，患肢內旋并內收15°，行閉合復位。在股骨頸中下1/3處置克氏針，透視確定導針進針點，以手柄遠端第2孔為中心做第2個切口，長約3 cm，插入環抱器，將鋼板近端固定于股骨上，安放第1枚頭頸螺釘;從瞄準器最遠端的斜形套筒鉆入股骨頭頸導針并調整至理想位置，使第一枚螺釘位于股骨頸中下區域，股骨頭頸螺釘尖控制在股骨頭關節面下5～10 mm。在第2個切口位置水平相繼安放3枚股骨干螺釘。同上法置入第2枚頭頸螺釘。復位方法同PCCP固定，閉合復位滿意后，在大轉子定點為進針點插入3.2 mm導針，17 mm空心鉆頭打開骨皮質，沿導針插入PFNA主釘，C型臂X線機輔助下調整其深度和方向。安裝一定角度瞄準臂，在C型臂X線機透視下將3.2 mm導針打入股骨頭頸并調整其位置，使導針位于股骨頭頸側位正中、正位中下1/3，測量所需PFNA抗旋刀片長度，其正確位置為關節面下5.10 mm，打開股骨外側皮質后擰入抗旋刀片，瞄準臂導向下置入動力鎖定釘，頂端置入尾帽。

1.3 觀察指標

觀察患者手術時間、術中出血量、下地活動時間、骨折愈合時間，以及治療前后Harris評分評估患肢功能恢復情況，得分越高，患者功能恢復越好。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 21.0軟件分析，計量資料以（x±s）表示，比較經t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較經字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、下地活動時間、骨折愈合時間對比

觀察組手術時間、術中出血量、下地活動時間、骨折愈合時間等指標均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術前后Harris評分對比

兩組患者治療前Harris評分對比差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者手術治療后Harris評分均明顯高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者手術治療后Harris評分明顯高于對照組治療后，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

股骨轉子間以松質骨為主，骨小梁的微結構常因骨質疏松遭到破壞，輕微外傷也可能導致骨折.同時，轉子間骨折好發于老年人，以老年患者為主，美國每年髖部骨折住院患者約有310 000例，且呈上升趨勢，而老年人圍手術期并發癥較多，增加股骨轉子間骨折的治療難度。骨折準確復位、堅強內固定和早期功能鍛煉、防止長期臥床引起的致命性并發癥仍是轉子間骨折手術治療的金標準[3]。自20世紀60年代起，很多學者就開始對轉子間骨折患者進行了保守治療和手術治療的對比研究，得出的比較一致的觀點是：股骨轉子問骨折患者實施早期手術療效取得的臨床效果顯著優于采取保守治療的患者。

骨折內固定物具有各自不同的生物力學特性，當置入不同的內固定物時患者術后的并發癥也是不同的，這提示骨折患者術后并發癥的發生可能與內固定物的選擇有一定關系[4]。

臨床研究表明，采用經皮加壓鋼板治療不穩定股骨轉子間骨折具有以下幾方面優勢：第一，鋼板能夠按照股骨上端解剖特點進行個性化設計，大大提高了鋼板與骨骼外形的匹配度，手術過程中不必塑形，可以對大轉子部冠狀面的骨片以及小轉子的骨塊進行固定，使轉子部內后側的骨性支撐及股骨距結構的完整性得到良好的恢復，避免發生髖內翻的[5];第二，鋼板進入股骨轉子、頸及頭部的鎖釘與鋼板間會形成一定角度，以保障術后股骨的頸干角，避免退釘，且能夠獲得良好的穩固性;第三，是鋼板下有正常的骨皮質，能夠在骨折尚未愈合期間提前負重，產生良好的抵擋作用，有效地避免了骨折部向外成角畸形;第四，采用經皮加壓鋼板治療不穩定股骨轉子間骨折不需要對骨折部股骨近端進行擴髓，從而有效地避免了股骨近端髓內釘引起股骨干骨折的并發癥;第五，鎖定鋼板固定屬于微創手術類型，可以發揮對骨折端血供良好的保護作用，有效地提高了骨折愈合率。

綜上所述，經皮加壓鋼板治療不穩定股骨轉子間骨折具有良好的臨床療效，能有效縮短患者的手術時間，減少術中出血量，值得在臨床應用上推廣。

參考文獻

[1]花奇凱，熊凱，趙勁民.MIPPO技術結合股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉子間骨折26例[J].廣西醫科大學學報，2012，42（5）：752-754.

[2]李健，黃海，楊波，等.股骨近端防旋髓內釘與股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折的比較研究[J].中國矯形外科雜志，2011，19（18）：1513-1516.

[3]劉志彬，黃玉良，武明鑫，等.股骨近端鎖定鋼板與DHS治療股骨轉子間骨折的療效比較[J].中國現代醫生，2010，48（22）：33-34，42.

[4]董桂賢，張寧，孫建華，等.股骨近端鎖定鋼板和股骨近端髓內釘治療老年股骨轉子間骨折比較[J].臨床骨科雜志，2010，13（6）：640-642.

[5]劉元兵，盧弘栩，丁健，等.國產股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折療效觀察[J].新鄉醫學院學報，2010，27（4）：376-379.