腕掌側微型游離皮瓣在手指皮膚軟組織缺損中的臨床應用

譚軒昂　王洪財　丁德偉　洪家樂　杜軍榮　趙琪　華迎九

【摘要】 目的：探討腕掌側微型游離皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損創面的手術方法及療效。方法：2015年2月-2016年10月，東莞仁康醫院手足顯微外科對收治的20例手指皮膚軟組織缺損伴/不伴骨骼、肌腱損傷的患者，根據不同創面情況急診行清創、腕掌側微型游離皮瓣修復（包括靜脈皮瓣、橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣、尺動脈腕上皮支皮瓣），供區創面直接縫合。其中采用橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣、尺動脈腕上皮支穿支皮瓣修復者攜帶皮神經。結果：全部20例皮瓣均成活，供區及受區切口皆Ⅰ期愈合。其中靜脈皮瓣2例出現皮瓣邊緣部分壞死，創面經換藥后愈合。全部患者獲隨訪，隨訪時間4～8個月，平均6個月。皮瓣質地柔軟，外觀功能滿意，攜帶皮神經修復者皮瓣具有感覺功能。供區無瘢痕攣縮，腕關節屈、伸活動無受限。結論：腕掌側微型游離皮瓣具有解剖恒定、手術操作方便、修復后皮瓣質量好、供區損傷輕微等優點，是修復手指缺損創面的良好的方法。

【關鍵詞】 微型游離皮瓣; 顯微操作; 指損傷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.005 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）09-00-03

Clinical Application of Wrist Side Free Mini-flap in Reparing Skin Soft Tissue Defects of the Fingers/TAN Xuanang，WANG Hongcai，DING Dewei，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（9）：-14

【Abstract】 Objective：To discuss the application of wrist side free mini-flap in repairing the soft tissue defect on fingers.Method：From Feb 2015 to Oct 2016，20 patients with soft tissue defect on fingers，partially accompanied bone or tendon injury were treated by hand and foot microsurgery of Dongguan Renkang Hospital.According to different situation of wound，debridement in emergency and wrist side free mini-flap repair（include venous flap，wrist transverse skin flap and ulnar artery cutaneous branch flap）.The donor sites were directly sutured.Wrist transverse skin flap and the ulnar artery cutaneous branch flap of the cutaneous branch of the ulnar artery carries the nerve were used.Result：Among the 20 patients，all the wounds at recipient and donor sites were healed at stageⅠ，and the free mini-flaps survival completely.Marginal necrosis of flap occurred in two venous flap cases.The wound of fingers healed after dressing changed.All of patients were followed up for 4-8 months（average 6 months）.The flap was soft and the patients were satisfied with the appearance and function of the flap.The flap with cutaneous nerve repair had sensory function.Donor sites had no cicatricial contracture sotomy.Flexion and extension of wrist without limitation.

Conclusion：Wrist side free mini-flap is an ideal method for repairs of wounds on fingers.This method has the advantages of constant anatomy，easy operation，good quality of repaired flap and slight injury of donor site.

【Key words】 Free mini-flap; Micromanipulation; Fingon injuries

First-authors address：Dongguan Renkang Hospital，Dongguan 523952，China

隨著我國經濟發展工業化程度增加，各種手外傷非常常見。手是人類感知和改造世界的重要工具，而手指是手部功能的主要承載部位，在手外傷中更是首當其沖[1]。在臨床工作中手指皮膚軟組織缺損，伴骨骼、血管神經肌腱損傷外露的病例多見，我科對部分傷者采用腕部掌側微型游離皮瓣修復（包括靜脈皮瓣、橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣、尺動脈腕上皮支皮瓣），手術操作方便，供區直接閉合、損傷小，術后外觀功能良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例（20指），為筆者所在科室2015年2月-2016年10月收治的病例。其中男17例，女3例;年齡22～48歲，平均（35.0±2.1）歲;均主要為手指皮膚軟組織缺損創面，右手14例，

左手6例;拇小指各2例，示指6例，中指6例，環指4例;致傷原因：電鋸、平刨切傷14例，碾壓傷6例。拇指、中指各1例為末節指腹缺損，其他指伴不同程度骨折、血管神經肌腱損傷等。指創面缺損約在1.5 cm×2.5 cm～3.0 cm×4.5 cm。所有病例行急診手術治療，根據創傷的不同情況選擇腕掌側游離皮瓣進行修復，其中橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣6例、靜脈皮瓣8例、尺動脈腕上皮支穿支皮瓣6例。選用橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣、尺動脈腕上皮支皮瓣修復者攜帶皮神經。供區創面直接縫合。

1.2 手術方法

手術在臂叢神經阻滯麻醉下進行，使用氣壓止血帶。徹底清創后探查傷情，合并骨折者按骨科常規處理，肌腱斷裂者行肌腱吻合，肌腱缺損者皮瓣移植時攜帶掌側肌腱修復。尋找到指固有動脈及神經斷端，手指背側找到1～2條皮下靜脈并標記。測量創面大小、按大于受區創面10%左右的比例設計皮瓣并

取樣。

皮瓣切?。海?）靜脈皮瓣。在腕部正中近側腕橫紋以近設計皮瓣，皮瓣內包含兩條縱向皮下靜脈。皮瓣中軸線與淺靜脈的走向相平行，皮瓣寬度超過所選淺靜脈外側。根據受區血管情況確定皮瓣內靜脈切取長度，深筋膜淺層平面切取皮瓣后順行移至受區，皮瓣近端靜脈中一條與受區指動脈近端吻合，另一條與指背靜脈吻合[2]。（2）橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣。以中間腕橫紋為軸心線設計位于遠近腕橫紋之間橫行皮瓣。點：橈動脈掌淺支在手舟骨結節附近有分支進入皮瓣，為皮瓣設計的關鍵點。線：手舟骨結節近側1 cm與腕橫紋的平行線為皮瓣的縱軸線。面：皮瓣縱軸線各旁開1.5～2 cm，以供區能直接閉合為最大切取面積[3]。皮瓣盡量靠向掌橈側，以便于橈動脈腕橫紋穿支位于皮瓣中部，橈側邊緣不超過拇長展肌腱，尺側邊緣不超過尺側腕屈肌腱。皮瓣內包含皮神經、攜帶1～2條皮下淺靜脈，顯微鏡下解剖皮瓣血管蒂部。皮瓣轉移至受區在鏡下吻合指動脈與橈動脈掌淺支、手指背側靜脈與皮瓣內皮下靜脈、指固有神經與皮瓣內皮神經[4]。（3）尺動脈腕上皮支皮瓣點。碗豆骨近側4.0 cm處是尺動脈腕上皮支進入皮瓣關鍵點。線：碗豆骨與肱骨內上髁連線為皮瓣軸線。面：皮瓣遠端可達豌豆骨平面，近端可達肱骨內上髁，兩側緣分別達前臂掌、背側的正中線。解剖面為前臂深筋膜深面。切取面積最大為6 cm×25 cm[5]。腕部沿尺側腕屈肌橈側緣做切口，切開皮膚，保留一條皮下淺靜脈。向橈側牽開尺側腕屈肌腱，顯露腕上皮支，確認皮支進入皮瓣后按設計線切開皮瓣四周，深筋膜下由近端向遠端游離。保護皮瓣內前臂內側皮神經支，切斷并標記[6]。在尺動脈腕上皮支靠近主干處切斷血管蒂。皮瓣轉移受區，腕上皮支與指動脈吻合。皮瓣皮下靜脈與指背靜脈吻合。皮瓣內皮神經與受區指神經吻合。

觀察皮瓣血運良好后縫合，創面嚴密止血后皮下放置橡皮片引流，防止血腫壓迫皮瓣蒂部。皮瓣供區創面經創周松解、局部皮膚轉移、屈腕等處理后直接關閉，極少數不能直接縫合可取全厚皮片移植?；贾嗤型夤潭?。術后患肢保暖，密切觀察皮瓣血運。常規抗感染、抗痙攣、改善微循環、鎮痛等

治療。

1.3 觀察指標及評價標準

術后隨訪觀察皮瓣外觀（皮瓣臃腫程度，皮瓣色澤差異）;質地（柔軟彈性程度）;關節活動度;感覺功能（靜脈皮瓣未攜帶感覺神經，不評價感覺功能）。

皮瓣不臃腫無須再次手術整形，皮膚柔軟彈性同正常皮膚，皮瓣恢復兩點辨別覺，關節活動度正常為優;皮瓣不需要再次手術整形，皮膚柔軟彈性比正常皮膚稍差，皮瓣色澤與正常皮膚稍有差異，關節活動稍受限為良;皮瓣臃腫需要再次手術整形，皮瓣色澤差異大、色素沉著明顯，關節活動明顯受限，無感覺恢復者為差。

2 結果

全部20例皮瓣均順利成活，靜脈皮瓣術后相對其他皮瓣稍腫脹，2例出現小面積皮瓣邊緣壞死，經換藥后愈合。全部病例均獲隨訪，隨訪時間4～8個月，平均6個月。術后皮瓣質地柔軟、不臃腫，患指功能及外觀好。供區無瘢痕攣縮，腕關節屈、伸活動無受限。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[7]，優6例，良13例，差1例，優良率為95%。攜帶皮神經的皮瓣術后6個月皮瓣區域兩點辨別覺為10～13 mm。靜脈皮瓣感覺功能欠佳。

3 討論

微型皮瓣的定義：臨床上通常以切取皮瓣面積大小為標準，微型皮瓣的切取面積范圍通常在5.0 cm×2.5 cm～1.0 cm×2.0 cm或面積小于15 cm[8]。其特點是組織瓣小、血管小、修復的創面小。

手指外傷皮膚軟組織缺損創面多伴隨骨折、血管神經肌腱等復合損傷，雖然缺損面積不大，但由于手部皮膚的特殊性[9]，無法直接縫合或植皮，需要選擇皮瓣修復創面。盡可能選擇與手部皮膚厚薄及質地接近的供體，并應盡量減少供區損傷。臨床上常采用局部皮瓣、帶蒂筋膜皮瓣、游離皮瓣等多種方法修復，術式各有優缺點[1]。如帶蒂皮瓣移植術血運可靠、操作方便，但該皮瓣的切取面積有限，而且會對手指周圍健康組織產生新的創傷，影響手部外觀及活動功能，存在創傷較大、蒂部較臃腫、供區需要植皮、易出現關節僵硬、瘢痕攣縮等問題;也可采取足部游離皮瓣修復，如踇趾腓側瓣修復指腹缺損，供受區組織結構相似，術后外觀功能好。但對供區創傷較大[10]，且供區受區不在同一術野，操作不方便。需要采取其他麻醉方式，增加了麻醉風險及經濟負擔等;隨著顯微外科技術的發展，修復手術更加精準微創化，各種微型游離皮瓣得到廣泛應用。腕掌側常采用的微型游離皮瓣包括靜脈皮瓣、橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣、尺動脈腕上皮支皮瓣。此部位皮瓣共同優點有：皮瓣薄、質量好，皮下淺靜脈清楚顯現、易而解剖，血管口徑合適、易于吻合，可根據需要攜帶肌腱修復缺損。供受區相近，操作極為方便，能縮短手術時間[11]。供區直接縫合，對腕關節功能無影響。橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣、尺動脈腕上皮支皮瓣可攜帶皮神經恢復感覺功能;缺點是：需要有扎實的顯微外科手術操作技術，手術難度相對較大。特別是橈動脈掌淺支及尺動脈腕上皮支穿支血管口徑小，血管蒂較短，吻合難度較大。腕部皮膚面積有限，可供切取面積小，但一般修復單一手指缺損創面夠用。臨床實際工作中可根據術者技術條件及具體傷情選擇腕掌側微型皮瓣其中一種進行修復，如修復指腹缺損建議用能恢復感覺功能的皮瓣。其中靜脈皮瓣血管位置表淺，切取極為方便快捷，靜脈可根據需要切取合適長度[12]。其口徑與近、中節指動脈口徑相近易于吻合，手術時間短[13]。但皮瓣內無皮神經可攜帶，術后感覺恢復差。另外靜脈皮瓣為非生理皮瓣，術后反應較重，易發生水泡、腫脹，愈合后質地偏硬，顏色較深等，因此皮瓣切取面積不宜過大;橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣，血管穿支恒定，口徑與指動脈相近，可以攜帶皮神經修復感覺功能（可為正中神經掌皮支或橈神經淺支或前臂外側皮神經）。皮瓣位于腕橫紋正中，適合缺損較小創面，供區直接縫合僅遺留線狀瘢痕;如缺損面積偏大建議選擇尺動脈腕上皮支皮瓣，切取面積較大，足夠修復手指缺損偏大的創面。腕上穿支較恒定、變異少，血管蒂部較短。尺動脈是主要血管，一般不宜損傷。皮瓣偏尺側，相對中央位置皮膚稍厚，有皮神經用于受區感覺重建。

注意事項：（1）選用尺動脈腕上皮支皮瓣及橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復術前最好使用便攜式血流多普勒探測儀探測皮膚穿支的穿出點并標記。要熟悉局部血管神經解剖，精確檢測血管神經的走行及分布范圍，根據受區需要精確設計。由于皮瓣“小”，易使其偏離血管神經軸心線，造成導致失敗。（2）手術必須使用止血帶，保持術野清晰無血狀態。手指創面清創及皮瓣血管蒂部解剖應在顯微鏡下進行，清創要徹底又不犧牲正常組織，精確測量血管神經、皮膚及組織缺損程度。（3）精確細致吻合血管是保證成活的關鍵，微型皮瓣的血管直徑小、管壁薄，吻合難度大，因此要精準細致的操作，爭取一次吻合成功。

（4）術后密切觀察皮瓣血運，出現血管危象應積極果斷地處理。（5）保證有效循環容量，改善微循環，避免血液高凝狀態，并給予必要的止痛鎮靜處理。（6）在不影響皮瓣血運的情況下，術后早期指導患者進行主動的關節功能鍛煉。

綜上所述，腕掌側微型游離皮瓣具有皮瓣質量好、損傷小、操作方便、麻醉風險低等優勢，是修復手指創面的良好方法。

參考文獻

[1]徐躍根，盧厚微，吳可沁，等.急診應用五種帶血管蒂微型島狀皮瓣 修復手指皮膚缺損[J].中華手外科雜志，2004，20（4）：252.

[2]方光榮.微型皮瓣在手外科的應用[J].實用手外科雜志，2000，14：131-135.

[3]趙民，田德虎，邵新中，等.腕部掌側橈動脈掌淺支橫行微型皮瓣游離移植修復手指皮膚缺損[J].中國修復重建外科雜志，2013，27（12）：1475-1477.

[4]鄭大偉，黎章燦，許立，等.橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣在手指創面修復中的應用[J].中國美容醫學，2014，23（4）：263-266.

[5]侯春林.顧玉東皮瓣外科學[M]上海：上海科學技術出版社，2006：503-508.

[6]徐建光，顧玉東，張高孟，等.尺動脈腕上皮支皮瓣的解剖發臨床應用[J].中國臨床解剖學雜志，1993，11（4）：256-257.

[7]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[8]方光榮.微型皮瓣在手外科中的應用[J].中國實用手外科雜志，2000，14（3）：131-136.

[9]郭解軍.外科皮瓣在手外外傷急診修復中的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2006，29（2）：144-146.

[10]顧玉東.顯微外科在手外科領域的應用與發展[J].中華顯微外科雜志，2007，30（4）：243-244.

[11]晏桂明，謝振榮，梁敏.游離微型靜脈皮瓣在斷指再植中的應用[J].中華顯微外科雜志，2003，26（4）：316.

[12]蘇偉，趙勁民，韋獻良.碗掌側淺靜脈的解剖學觀察及臨床意義[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21（7）：521-523.

[13]顧玉東.關于手部創傷治療的幾點意見[J].中華手外科雜志，2014，30（4）：241-242.