探析醫(yī)院病歷檔案資源的開(kāi)發(fā)與利用

朱江

摘 要：所謂醫(yī)院病歷檔案，主要是指醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)記錄病人接受醫(yī)院護(hù)理和治療的過(guò)程，通過(guò)對(duì)病歷檔案進(jìn)行開(kāi)發(fā)和運(yùn)用，可以有效管理醫(yī)院，還能及時(shí)解決醫(yī)患糾紛。因此，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，絕對(duì)不能忽視病歷檔案的開(kāi)發(fā)和運(yùn)用。基于此，本文首先介紹了醫(yī)院病歷檔案資源的重要性，然后分析了醫(yī)院病歷檔案資料開(kāi)發(fā)利用的現(xiàn)狀，最后提出了醫(yī)院病歷檔案信息開(kāi)發(fā)和利用的有效措施，希望可以為有需要的人提供參考意見(jiàn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病歷；檔案資源；開(kāi)發(fā)；利用

醫(yī)院病歷檔案信息，建成未必案例，是醫(yī)護(hù)人員記錄病人疾病診治治療的整個(gè)過(guò)程，也是合理診斷治療的關(guān)鍵參考依據(jù)。在醫(yī)院中最珍貴的檔案就是病歷檔案。伴隨著醫(yī)院所有工作的高速發(fā)展，社會(huì)對(duì)病歷檔案有更高的需求。在醫(yī)院檔案管理中病歷檔案資源的開(kāi)發(fā)和運(yùn)用已經(jīng)成為主要內(nèi)容。因此，作為醫(yī)院管理人員，必須要注重病歷檔案的開(kāi)發(fā)和利用，盡量發(fā)揮出病歷檔案的重要作用，從根本上實(shí)現(xiàn)共享病歷檔案資源，從而更好的滿足科研需求。

1 醫(yī)院病歷檔案資源的重要性

1）為制定相關(guān)政策法規(guī)提供關(guān)鍵的參考依據(jù)。病歷檔案是醫(yī)院必不可少的檔案資料，病歷檔案充分反映出臨床醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)，還將所有階段的實(shí)際醫(yī)療診治情況，所以稱(chēng)為相關(guān)政策法規(guī)、合理決策的關(guān)鍵依據(jù)，而且在相關(guān)決策中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。通過(guò)病歷檔案，結(jié)合病案資料做全面分析，利用統(tǒng)計(jì)病案資料和多角度分析疾病，能夠發(fā)現(xiàn)疾病出現(xiàn)和疾病發(fā)展的一般規(guī)律，歸納綜合地區(qū)疾病變化規(guī)律，對(duì)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作效率進(jìn)行認(rèn)真評(píng)價(jià)，從而對(duì)該地區(qū)的衛(wèi)生政策法規(guī)做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，這樣能夠更好地服務(wù)于社會(huì)發(fā)展。

2）為提升醫(yī)療技術(shù)水平奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。所謂的病歷檔案，就是詳細(xì)記錄疾病出現(xiàn)發(fā)展以及就醫(yī)診治過(guò)程，是對(duì)護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估的主要依據(jù)，也是臨床管理、教學(xué)管理和科研管理中重要的材料。想要大大的提升醫(yī)療診治質(zhì)量，更加全心全意的服務(wù)于患者，病歷檔案是十分關(guān)鍵的。[1]通過(guò)電腦上查找病歷檔案，能夠多角度掌握相關(guān)情況，為醫(yī)務(wù)工作人員提供最原始的參考資料。作為醫(yī)務(wù)工作人員，必須要利用查找以前的病例，做好歸納總結(jié)，從一些疾病診療中發(fā)現(xiàn)有規(guī)律的東西，不斷創(chuàng)新和改革醫(yī)療技術(shù)，進(jìn)而在最大限度上提升醫(yī)療技術(shù)水平。

3）為防治流行病提供有力的保障。任何醫(yī)院，其最關(guān)鍵的工作是對(duì)流行病進(jìn)行防治，在該方面病歷檔案是必不可少的。對(duì)于醫(yī)務(wù)工作人員來(lái)說(shuō)，必須要結(jié)合防治流行病工作的實(shí)際需求，仔細(xì)分析病歷檔案中相關(guān)流行病治療，從中篩選出有規(guī)律和有共同特征的內(nèi)容，為有效防治流行病出現(xiàn)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)病歷檔案進(jìn)行認(rèn)真查找，能夠及時(shí)正確的獲得地區(qū)流行病的有關(guān)信息，掌握流行病的實(shí)際清理，能夠做到盡早控制、盡早找到流行病，防治出現(xiàn)大范圍的流行病，在很大程度上降低流行病導(dǎo)致的破壞。

4）為緩解醫(yī)療沖突打下良好的基礎(chǔ)。在社會(huì)日益發(fā)展的背景下，在醫(yī)療糾紛事故鑒定中開(kāi)始普遍應(yīng)用病歷檔案。其實(shí)，判定醫(yī)療事故糾紛的主要證據(jù)是病歷檔案，能夠?yàn)橹俨脵C(jī)構(gòu)提供一些具有權(quán)威性的材料，以此解決醫(yī)療糾紛，這樣有利于裁決醫(yī)療糾紛。[2]一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，病歷檔案信息記錄就是最關(guān)鍵的司法鑒定依據(jù)，法院的法官和律師只認(rèn)可病歷檔案的信息，所以要想更好的堅(jiān)定醫(yī)療糾紛，病歷檔案是不可或缺的參考依據(jù)，具有其他材料沒(méi)有的優(yōu)勢(shì)。

2 醫(yī)院病歷檔案資料開(kāi)發(fā)利用的現(xiàn)狀

沒(méi)有高度重視病歷檔案開(kāi)發(fā)和利用。一直以來(lái)，很多醫(yī)院病歷檔案管理部門(mén)都存在重視管理，忽視運(yùn)用的傳統(tǒng)思想，制約病歷檔案信息的開(kāi)放。作為病歷檔案管理人員，他們覺(jué)得病歷檔案資源運(yùn)用只是可以編寫(xiě)了論文、或者方便患者第二次進(jìn)醫(yī)院復(fù)查等等，往往不會(huì)增加效益，導(dǎo)致病歷檔案有效利用率不高。

1）基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)發(fā)展失衡。通常，病歷檔案信息基礎(chǔ)設(shè)施主要涉及到數(shù)據(jù)庫(kù)、病歷檔案信息管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等等。一些二甲醫(yī)院或者縣級(jí)醫(yī)院的病歷檔案依舊存在基礎(chǔ)建設(shè)不先進(jìn)、現(xiàn)代化管理效率低、庫(kù)房面積不大以及基礎(chǔ)設(shè)施落后等情況。[3]此外，還有很多基層醫(yī)院沒(méi)有完善的機(jī)構(gòu)，人員沒(méi)有真正落實(shí)到位、經(jīng)費(fèi)投入力度小、病歷檔案信息搜集缺乏時(shí)效性等等，這些在很大程度上都限制了病歷檔案信息資源的有效開(kāi)發(fā)和運(yùn)用。

2）管理人員不缺乏較高的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，結(jié)構(gòu)不科學(xué)。大多數(shù)醫(yī)院病歷檔案管理人員都缺乏較高的專(zhuān)業(yè)水平，工作效率不高，在知識(shí)結(jié)構(gòu)和年齡結(jié)構(gòu)上缺乏科學(xué)性，人員比例已經(jīng)嚴(yán)重失調(diào)，對(duì)控制病歷檔案質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生不良的影響，更加無(wú)法充分開(kāi)發(fā)和利用病歷檔案信息資源。

3 醫(yī)院病歷檔案信息開(kāi)發(fā)和利用的有效措施

1）改變管理觀念。作為病歷檔案管理人員，必須要適當(dāng)?shù)母淖児芾黼y，擴(kuò)大病歷檔案信息資源開(kāi)發(fā)和利用的服務(wù)內(nèi)容。[4]要想對(duì)病歷檔案資源進(jìn)行開(kāi)發(fā)和利用，首先需要改變自身的管理觀念，加強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)、競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)以及市場(chǎng)意識(shí)等等。然后，必須要徹底摒棄重視保管，忽視運(yùn)用的傳統(tǒng)思想，借助現(xiàn)代信息論對(duì)病歷檔案管理工作進(jìn)行正確的指導(dǎo)，提高信息搜集能力，既要融入科研教學(xué)，又要為其他提供法律方面的重要依據(jù)。最后，必須要進(jìn)一步深化到科研實(shí)踐以及臨床實(shí)踐中，充分認(rèn)識(shí)診療對(duì)病歷檔案實(shí)際需求的信息，還要對(duì)每個(gè)使用對(duì)象運(yùn)用病歷檔案的特征進(jìn)行評(píng)估和分析。

2）重視現(xiàn)代化管理與基礎(chǔ)建設(shè)。隨著現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)信息化管理效率不斷提升，這就要求必須要高效的現(xiàn)代化病歷檔案管理工作預(yù)期相匹配。[5]提高從國(guó)外引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和使用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，不僅可以使醫(yī)院更加依賴(lài)病歷檔案信息，而且能夠?yàn)榭茖W(xué)管理病例檔案信息提供充分的條件。

3）提升病歷檔案信息管理人員的綜合能力。根據(jù)最近幾年三甲醫(yī)院以及醫(yī)院管理年活動(dòng)不斷創(chuàng)新活動(dòng)的要求，病例檔案管理人員需要適當(dāng)?shù)母淖儌鹘y(tǒng)的被動(dòng)思維方法，形成動(dòng)態(tài)思維理念，可以更加積極地投入到工作中。

4）注重推廣宣傳，更好地服務(wù)于使用人員。隨著新醫(yī)療改革的全面深化改革，病歷檔案管理人員必須要采用多元化的形式。多途徑的方式積極推廣宣傳在現(xiàn)代化醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中病歷檔案起到的重要作用，加深人們對(duì)病歷檔案工作的了解，使人們可以充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案不僅記錄醫(yī)療活動(dòng)，而且還有其他的用途。例如：工作考查以及教學(xué)等等。[6]同時(shí)，為了能夠?qū)︶t(yī)療糾紛進(jìn)行有效防范，必須要努力證明自己各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)都是準(zhǔn)確無(wú)誤的，醫(yī)院不僅需要貫徹落實(shí)和嚴(yán)格遵循相關(guān)法律規(guī)章制度和醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，還必須要重視多角度、全方位、及時(shí)的管控病歷檔案資源。除此之外，隨著最新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)和實(shí)行，確保病人具有知情權(quán)的最關(guān)鍵依據(jù)是病歷檔案。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，提供病例檔案信息進(jìn)行利用是病歷檔案管理的主要目的，這直接影響到病歷檔案工作的整個(gè)過(guò)程。因此，需要加強(qiáng)病歷檔案管理人員的管理意識(shí)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的管理方式和傳統(tǒng)思想，積極創(chuàng)新和發(fā)展，歸納總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，盡可能大幅度提升病歷檔案資源的有效運(yùn)用率。

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