陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)的臨床效果分析

李勵軍　林力華　方福珍　池慧娟

【摘要】 目的：探討陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院2014年4月-2018年6月行陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)的28例患者的臨床資料。結(jié)果：除1例因病灶直徑太大改開腹手術(shù)，以及另1例因切口位置高無法縫合改腹腔鏡下縫合外，其余26例均手術(shù)順利。手術(shù)時間平均（64.46±21.99）min，術(shù)中出血量平均（176.33±73.04）ml，下床活動時間平均（8.37±1.04）h，術(shù)后住院天數(shù)平均（5.08±0.84）d，住院費用平均（7 263.22±1 650.11）元，術(shù)后血β-hCG恢復(fù)正常時間平均（16±5）d，

月經(jīng)復(fù)潮時間平均（30.46±6.05）d。結(jié)論：陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)是一種安全、有效、微創(chuàng)、經(jīng)濟的治療方法，值得臨床應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠; 陰式手術(shù); 子宮瘢痕修補術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.11.067 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）11-0-03

Clinical Effect Analysis of Vaginal Cesarean Scar Pregnancy Focus Resection and Uterine Scar Repair/LI Lijun，LIN Lihua，F(xiàn)ANG Fuzhen，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（11）：-149

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of vaginal cesarean scar pregnancy focus resection and uterine scar repair in the treatment of uterine scar pregnancy.Method：The clinical data of 28 patients who underwent vaginal cesarean scar pregnancy focus resection and uterine scar repair from April 2014 to June 2018 were retrospectively analyzed.Result：Except for one case who underwent laparotomy because of the focal diameter was too large and one case who could not be sutured because of the high incision position，all the other 26 cases were successfully operated.The average operation time was （64.46±21.99）min，the average amount of bleeding during the operation was （176.33±73.04）ml，the average time of getting out of bed was （8.37±1.04）h，the average hospitalization days were （5.08±0.84）d，the average hospitalization cost was （7 263.22±1 650.11）yuan，and the average time of recovering blood β-hCG after the operation were （16±5）d.The average time of menstruation were （30.46±6.05）d.Conclusion：Vaginal cesarean scar pregnancy focus resection and uterine scar repair is a safe，effective，minimally invasive and economical treatment method，which is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Cesarean scar pregnancy; Vaginal surgery; Uterine scar repair

First-authors address：Putian University Affiliated Hospital，Putian 351100，China

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種特殊的異位妊娠[1]。CSP可以造成清宮手術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴(yán)重威脅婦女的生殖健康甚至生命。CSP的診治原則是：早診斷，早終止，早清除[2]。因此，早期診斷和正確處理至關(guān)重要。目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)和方案，應(yīng)根據(jù)患者具體情況實施個性化的治療方案。本文對2014年4月-2018年6月筆者所在醫(yī)院28例陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)病例進行回顧性分析，旨在探討該術(shù)式的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年4月-2018年6月筆者所在醫(yī)院收治的28例行陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)的CSP患者的臨床資料，年齡27～40歲，平均（33.71±4.27）歲;末次剖宮產(chǎn)距該次妊娠時間10個月～13年，有2次剖宮產(chǎn)史者10例，1次剖宮產(chǎn)18例;28例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間42～71 d，平均（54.43±9.36）d;陰道不規(guī)則出血18例，刮宮后出血6例，停經(jīng)后無癥狀系超聲發(fā)現(xiàn)的4例;術(shù)前hCG為110.54～145 744 mIU/ml，8例中有2例稽留流產(chǎn)，行刮宮術(shù)中因陰道出血多即行陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)，其余26例術(shù)前均經(jīng)陰道超聲或MRI檢查確診;病灶直徑2～7.5 cm，平均（4.1±1.5）cm;根據(jù)超聲檢查顯示著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向，以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型[3]，28例CSP中Ⅰ型5例，Ⅱ型19例，Ⅲ型4例。

1.2 方法

入院后完善一系列術(shù)前相關(guān)檢查，明確無手術(shù)禁忌證。對血β-hCG水平較高者，術(shù)前均先肌注MTX和口服米非司酮治療。28例患者中12例術(shù)前予以藥物治療。

手術(shù)方法：采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位，陰道拉鉤充分暴露陰道和宮頸后，用宮頸鉗鉗夾宮頸上唇向下牽引，暴露陰道前穹隆。子宮頸陰道間隙局部浸潤注射生理鹽水（內(nèi)含縮宮素20 U），水壓分離膀胱宮頸間隙。子宮頸外口上方2 cm處橫行切開宮頸陰道部黏膜全層，分離膀胱子宮間隙至膀胱腹膜反折處，打開膀胱反折腹膜進入腹腔。置入陰道拉鉤暴露病灶，可見子宮峽部局部隆起，表面呈紫藍色，予垂體后葉素6單位注射于子宮肌壁，切開病灶，即見妊娠組織伴血塊突出，組織鉗鉗夾切口邊緣，卵圓鉗迅速鉗出妊娠組織及凝血塊，吸引器吸引宮腔至宮壁四周粗糙感，修剪切緣周圍瘢痕組織，沖洗病灶局部，以1-0愛惜康可吸收線連續(xù)全層縫合子宮切口，以2-0愛惜康可吸收線連續(xù)縫合陰道壁切口加固一道，術(shù)畢陰道塞紗2塊，術(shù)后24 h取出，留置尿管24～48 h，術(shù)后應(yīng)用抗生素48 h，術(shù)后第3天開始監(jiān)測血β-hCG變化。出院后囑患者每周監(jiān)測血β-hCG水平直至降至正常值，以及術(shù)后1個月復(fù)查子宮雙附件彩超。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者的治療情況、恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。治療情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院天數(shù)及住院費用。恢復(fù)情況包括β-hCG恢復(fù)至正常水平時間及月經(jīng)恢復(fù)時間。

2 結(jié)果

28例患者中1例因病灶直徑太大，子宮下段切緣邊界不清，術(shù)中出血洶涌而改開腹手術(shù)，另1例因子宮下段切口兩端有活動性出血，但位置高無法縫合而改腹腔鏡下縫合，其余26例均手術(shù)順利，清除出的組織物送病理檢查均證實為胎盤絨毛組織。手術(shù)時間和術(shù)中出血量除中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的耗時長、出血多外，其他27例手術(shù)時間為35～105 min，平均（64.46±21.99）min;術(shù)中出血量50～600 ml，平均（176.33±73.04）ml;下床活動時間6～12 h，平均（8.37±1.04）h;術(shù)后住院4～8 d，平均（5.08±0.84）d;住院費用為4 667～11 732.79元，平均（7 263.22±1 650.11）元;術(shù)后血β-hCG恢復(fù)正常時間為10～25 d，平均（16±5）d;月經(jīng)復(fù)潮時間22～40 d，平均（30.46±6.05）d。28例患者除中轉(zhuǎn)腹腔鏡縫合術(shù)后并發(fā)腹腔感染外，其余術(shù)后均無陰道傷口愈合不良、感染、膀胱陰道瘺及持續(xù)性宮外孕等并發(fā)癥。

3 討論

近年來由于國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，加上二胎政策的實行，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢。Litwicka等[4-5]報道CSP的發(fā)生率為1∶2 216～1∶1 800，占剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%，作為剖宮產(chǎn)一種常見的遠期并發(fā)癥，其危害嚴(yán)重。

目前CSP的病因尚不明確，其可能機制是剖宮產(chǎn)瘢痕及子宮內(nèi)膜之間存在微小裂隙，受精卵穿過此裂隙后，著床并種植于子宮切口瘢痕處，從而發(fā)生底蛻膜缺失或蛻膜化不足[6]。CSP早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)，多為停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，或刮宮后陰道大出血，部分患者可無任何癥狀，僅在早孕超聲檢查時發(fā)現(xiàn)，本組28例中陰道不規(guī)則出血18例，刮宮后出血6例，停經(jīng)后無癥狀系超聲發(fā)現(xiàn)的4例。

隨著彩色多普勒超聲的應(yīng)用及超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立使得越來越多的CSP患者得到早期診斷，經(jīng)陰道彩超檢查是診斷CSP的重要依據(jù)，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。Fylstra[7]提出的典型超聲表現(xiàn)為：（1）宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊;（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層;（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄甚至消失;（4）CDFI顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。此外，根據(jù)超聲檢查顯示著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向，以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度將CSP分為三型，Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度>3 mm;Ⅱ型為在Ⅰ型基礎(chǔ)上瘢痕處肌層厚度<3 mm;Ⅲ型為妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸[3]。

CSP的治療需要根據(jù)患者的具體情況，如年齡、陰道出血情況、血β-hCG水平、CSP分型、患者的生育要求和經(jīng)濟狀況等選擇個體化的治療方案。CSP的治療方法有藥物治療、清宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、經(jīng)腹、陰道或經(jīng)宮腔鏡、腹腔鏡下妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)等，也可以是幾種方法的聯(lián)合。藥物治療有效，但治療總時間長，有治療失敗的可能[8-9]。單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案[10]。筆者所在醫(yī)院近4年共收治62例CSP患者，無一例單純行藥物治療。子宮動脈栓塞術(shù)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP，但因其費用高及遠期并發(fā)癥如卵巢早衰、宮腔粘連等使這種方法的應(yīng)用受到限制。筆者所在醫(yī)院62例CSP患者有24例行介入+清宮術(shù)，住院總費用12 729.826 094.8元，平均（17 076.92±3 878.58）元，明顯高出其他方法的費用，并有2例術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)。清宮術(shù)雖然簡便、費用低、損傷小、恢復(fù)快，但易引起術(shù)中大出血，特別是對于Ⅱ型和Ⅲ型CSP，而且子宮瘢痕處的缺損仍然存在，本研究中就有1例術(shù)前Ⅱ型CSP擬行刮宮術(shù)，術(shù)中刮出妊娠物后超聲下見子宮下段瘢痕處活動性出血，即急行陰式子宮瘢痕修補術(shù)。宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)對Ⅰ型CSP有一定效果，但對施術(shù)者要求高，而且也無法修復(fù)子宮瘢痕，故臨床應(yīng)用不多。經(jīng)腹、腹腔鏡或經(jīng)陰道是在清除妊娠物的同時切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補，修復(fù)薄弱的前壁肌層，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，避免子宮被切除，保留了生育功能，還可減少再次發(fā)生子宮瘢痕妊娠的可能。近年來經(jīng)陰道手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后機體恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少、治療效果好的優(yōu)點而得到推廣[11]。陰式手術(shù)是利用婦女陰道自然腔道的一種手術(shù)方式，對盆腔其他臟器影響較小，符合微創(chuàng)的理念。本文作者通過回顧分析這28例實施該術(shù)式的患者的臨床資料，體會如下：（1）經(jīng)陰道切除術(shù)能夠在完整清除妊娠組織的同時切除既往瘢痕組織，恢復(fù)局部解剖結(jié)構(gòu)，保留生育功能，預(yù)防瘢痕妊娠復(fù)發(fā)，有一舉兩得的效果。（2）該術(shù)式?jīng)]有腹壁切口，患者術(shù)后疼痛感輕微，下床時間早，住院時間短。本研究中患者術(shù)后下床時間平均（8.37±1.04）h，術(shù)后住院時間平均（5.08±0.84）d。（3）該術(shù)式可在直視下鉗夾止血，避免術(shù)中大出血，縮短手術(shù)時間。本組除1例因病灶直徑太大改開腹手術(shù)，以及另1例因切口位置高無法縫合改腹腔鏡下縫合外，其余手術(shù)均順利，平均手術(shù)時間（64.46±21.99）min，術(shù)中平均出血量（176.33±73.04）ml。（4）該術(shù)式對設(shè)備要求不高，手術(shù)費用低廉，本組患者平均住院費用（7 263.22±1 650.11）元，明顯低于子宮動脈栓塞術(shù)的費用。（5）CSP患者有過子宮下段剖宮產(chǎn)史，可能存在子宮下段與膀胱粘連致密致分離困難，陰式手術(shù)可通過水壓分離技術(shù)及手指鈍性分離方法順利進入子宮下段切口瘢痕處，解決了經(jīng)腹腔鏡推離膀胱困難的問題，本組28例手術(shù)術(shù)中分離膀胱均順利，無一例損傷到膀胱。

但值得注意的是，陰式手術(shù)因陰道空間小、手術(shù)視野狹窄，操作難度較高，術(shù)中可因不易鉗夾到子宮切口邊緣的血竇而導(dǎo)致大出血，或因子宮下段切口位置高致縫合困難。本組1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者因病灶直徑太大，約7.5 cm，子宮下段切緣邊界不清，術(shù)中出血洶涌而改開腹手術(shù)，以及另1例因子宮下段切口兩端有活動性出血，但位置高無法縫合而改腹腔鏡下縫合。所以經(jīng)陰道手術(shù)要求術(shù)者有豐富的經(jīng)陰道手術(shù)的經(jīng)驗[12]。對于妊娠周數(shù)超過10周或包塊直徑大于6 cm者則不宜選擇經(jīng)陰道手術(shù)[2]，還有術(shù)前經(jīng)陰道超聲提示病灶位置較高者可選擇腹腔鏡輔助陰式手術(shù)[13]。如術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血，應(yīng)在壓迫止血的同時及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，以確保患者的安全。

綜上所述，陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)是一種安全、有效、微創(chuàng)、經(jīng)濟的治療方法，只要掌握適應(yīng)證，做好術(shù)前評估，大部分CSP患者都可經(jīng)陰道行病灶切除及子宮修補手術(shù)。

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