MOG抗體介導的單側皮質腦炎1例報告☆

洪姍燕 王凌星○☆ 楊美麗

黃紅紅* 易繼銘*

近年來,關于髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG)抗體在中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病 (idiopathic inflammatory demyelinating diseases，IIDDs)中的作用越來越受到重視。該抗體介導的炎性脫髓鞘疾病可能成為IIDDs的新類型。MOG抗體病臨床表現形式多樣[1]。但目前國內尚無MOG抗體致皮質腦炎的相關報道,現報告1例MOG抗體介導的單側皮質腦炎病例,為今后更好地診斷和治療該類疾病提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 發病情況患者男性，漢族，40歲，主因“發作性人事不省、四肢抽搐5 d，再發40 min”入院。入院 5 d前突發人事不省，肢體抽搐，伴雙眼上翻，無口吐白沫，無大小便失禁，無發熱等，癥狀持續約20 min，神志轉清，40 min前再發，性質同前，予“德巴金”抗癲癇處理。既往史：確診為“癲癇”5年，近2年未再發作，自行停用抗癲癇藥物，期間未再發作。入院前14 d因反復頭痛求診我院，表現為頭部脹痛，以右側顳頂部為甚，每次持續時間不等，可自行好轉，查頭顱MRI平掃提示右側顳部稍腫脹（見圖A），未重視，未診治。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。個人史、家族史無特殊。

1.2 體格檢查查體：BP：129/74 mmHg，心肺未見明顯異常。神志朦朧，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。疼痛刺激后雙側鼻唇溝對稱，四肢肌張力正常，可見四肢自主活動，雙側病理征未引出。頸無抵抗，布氏征陰性，雙側克氏陰性。余神經系統查體欠合作。

1.3 輔助檢查入院后行：①生化檢查：血常規、凝血全套、急診生化、肌鈣蛋白I、傳染病三項、尿常規、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白、腫瘤標志物全套、ENA、TORCH全套、生化全套、丙戊酸血清藥物濃度未見明顯異常，血培養陰性。②頭顱CT平掃、胸部CT平掃、心電圖、心臟彩超未見明顯異常。③入院第5天：腦電圖：前額、顳、中央陣發性5～6 Hz中高幅波θ波。④入院第6天：頭顱MRI平掃提示右側顳頂枕葉、島葉皮層明顯腫脹，FLAIR信號增高，DWI信號輕微增高，T1WI、T2WI信號未見明顯異常 （見圖 B）， 頭顱MRI增強未見強化信號，MRA+MRV+MRS未見明顯異常。⑤入院第 8天：腦脊液檢查：常規+生化+涂片：壓力 130 mm H2O，潘氏試驗陽性，細胞計數 48×106/L（正常值 0～8×106/L），細胞分類單核 80%，多核 20%，葡萄糖 3 mmol/L，氯 115.4 mmol/L（正常值：120～130 mmol/L），腦脊液總蛋白測定 0.495 g/L（正常值：0.15～0.45 g/L），涂片正常。血清及腦脊液 MOG 抗體陽性(血清 1：100,CSF1：32)，抗 NMO 抗體及抗MBP抗體陰性。血清及腦脊液中自身免疫性腦炎、副腫瘤相關性腦炎抗體（抗 NMDAR、AMPAR、GABAR、LGI1、GAD抗體）均為陰性。血清中MELAS型綜合征基因檢測未發現mtDNA突變。⑥入院第12天：復查頭顱MRI平掃，右顳枕島葉皮層腫脹較前改善（見圖C）。⑦入院第20天：眼科全套檢查：排除視神經炎可能。

1.4 診斷、治療及隨訪入院后予 “德巴金10 mL每天3次”抗癲癇等治療，患者神志轉清，但疲勞、思睡、反應遲鈍，并且反復出現癲癇全面強直-陣攣發作3次，表現為意識喪失、四肢伴口角抽動，每次持續約3～5 min，間歇期無意識障礙，加用“左乙拉西坦0.75 g每天2次、甲基強的松龍40 mg,靜脈滴注,每天1次”后未再發作,且未再訴頭暈、頭痛等不適。入院3周后，因病情相對穩定，病愈出院，繼續口服“左乙拉西坦0.5 g每天2次”、“甲潑尼龍40 mg/d(并于1年內緩慢減量至4 mg/d)”，出院1月后復查頭顱MRI平掃，右顳枕島葉皮層腫脹較前改善，同時復查腦電圖未見異常。出院3個月后復查頭顱MRI平掃未見明顯異常（見圖D），未發現殘留病變，期間無再發肢體抽搐、人事不省等不適。6個月后復查血清MOG抗體，其抗體效價為陰性。結合患者發病前半月余出現頭痛，入院后反復出現癲癇發作，其影像學及血液、腦脊液MOG抗體陽性，結合患者對激素治療良好的反應性，最終診斷MOG抗體介導的單側皮質腦炎。

圖1 不同時期頭顱磁共振成像液體衰減反轉恢復序列A：頭顱MRI-FLAIR(入院前14 d)：右側顳部稍腫脹；B：頭顱MRI-FLAIR(入院后6 d)：頭顱MRI平掃提示右側顳頂枕葉、島葉皮層明顯腫脹伴信號異常（箭頭示）；C：頭顱MRI-FLAIR(入院后12 d)：右側顳頂枕葉、島葉皮層明顯腫脹較前改善；D：頭顱MRI-FLAIR(出院后3個月)：未見明顯異常

2 討論

歐美國家報告MOG抗體病好發于白種人，發病年齡不等，平均年齡31歲。該病最易累及視神經（75%），表現為視神經炎，其次好發于脊髓（56%），主要表現為長節段橫貫性脊髓炎（病灶超過3個椎體節段），多見于胸段、腰段，可累計脊髓圓錐[2-3]。小部分患者也可累及腦干、大腦皮層、小腦等部位。也有患者僅在 MRI影像上發現亞臨床病灶而無臨床表現。

本例患者為40歲男性，表現為以癲癇為首發癥狀的MOG抗體陽性的單側皮質腦炎，國外已有文獻報告[4]，但國內迄今尚無報道。該患者就診期間反復發生全面強直-陣攣發作伴意識喪失，頭顱MRI平掃FLAIR像可見單側皮質腫脹伴信號異常，血及腦脊液中MOG抗體陽性，腦脊液中細胞數及蛋白輕度升高，以及對激素良好的反應性，這些特征與國外文獻報道情況基本一致，支持MOG抗體陽性的單側皮質腦炎。但該患者在整個診療期間未出現精神行為異常、視神經炎、脊髓受累等MOG抗體病常見表現。

此外，本患者的單側皮層病變需與癲癇所致MRI異常鑒別，癲癇發作引起的腦部異常可位于大腦皮質、皮質下白質、海馬、丘腦及小腦，因細胞毒性水腫，DWI呈高信號，而本患者頭顱MRI的DWI未見明顯高信號，且Flair的改變較DWI更為明顯，同時因患者在此次癲癇發作前的頭顱MRI檢查中即已出現皮質異常信號，與此同時，腦脊液細胞數的增多、血清及腦脊液MOG抗體陽性及對于激素良好的反應性，均支持急性期單側皮質病變的炎癥性質及致癇性。同時，本患者應與副腫瘤相關性腦炎、自身免疫性腦炎相鑒別，因其影像學改變及相關抗體均為陰性與本患者不符，故而排除。

MOG抗體病是一種可以治療的疾病,早期積極干預,多數患者預后良好。目前針對MOG抗體病一線治療方案主要為大劑量糖皮質激素、血漿置換、免疫球蛋白治療[5-6]。綜合國外文獻報告，針對MOG抗體致皮質腦炎的患者，國外均予激素抗炎及抗癲癇藥物治療,其中3例予大劑量甲基強的松龍沖擊治療,另外1例予地塞米松33 mg/d治療,患者均得到了完全恢復,且該過程中均無復發。本例患者并未給予大劑量激素及丙種球蛋白治療，僅予甲強龍40 mg/d及抗癲癇藥物治療即取得滿意效果，提示僅累及單側皮質的MOG抗體病對激素可能具有較好的敏感性。是否應對急性期患者予大劑量激素沖擊治療，以及緩解期激素劑量的維持和減量方案，目前國內外文獻尚無明確報道。目前，該患者仍予“甲潑尼龍4 mg每天1次”小劑量維持，臨床癥狀改善,頭顱磁共振恢復正常,血清抗MOG抗體陰性。MOG抗體病臨床表現多樣并且變化快,早期診斷及治療是提高救治成功的重要因素。

綜上所述，以癲癇為主要表現，血及腦脊液MOG抗體陽性并累計單側大腦皮質的患者國內罕見報道，提高對本病的認識，關注其相關的臨床表現及特異的影像學異常，是正確認識、診治該病的基礎，及時有效的發現和治療往往能控制病情，改善預后。Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm,2015,2(6)：e163.