瘦素與產后抑郁癥狀的相關性研究☆

陳璐 拓明花 胡金萍 劉秀英 牛建梅 張研婷 尚玉秀○☆

產后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是女性常見精神障礙，患者既往無情感障礙，產后6周內首次發病，主要癥狀為心境持續低落，嚴重者可出現妄想、思維散漫、自殺等癥狀。PPD通常采用抑郁量表進行篩查，篩查陽性者再依據美國精神病協會《美國精神障礙診斷與統計手冊第5版》進行診斷[1]。PPD病因復雜，目前尚未清楚，研究認為其發病機制與體內某些神經遞質、免疫因子及激素水平改變密切相關[2]。瘦素（leptin，LP）是脂肪組織分泌的蛋白類激素[3]，近年研究發現瘦素通過下丘腦間接影響5-羥色胺 （5-hydroxytryptamine，5-HT）、多巴胺（dopamine，DA）和去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）等多種神經遞質的合成與代謝，而這些神經遞質水平與抑郁癥關系密切[4]，并且瘦素還可誘導下丘腦腦源性神經營養因子表達增加[5]。有研究指出，抑郁癥患者存在一定程度的血清瘦素水平降低[6]。PPD作為抑郁癥中一個亞型，患者是否也存在血清瘦素水平降低，目前針對這方面的研究較少。本研究通過對產婦產前血清瘦素水平檢測及產后3 d、產后42 d抑郁癥狀的調查，探討瘦素與產后不同時間抑郁癥狀的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象來自2016年9月至2016年11月在銀川市婦幼保健院與中衛市中醫院產科住院待產的孕婦。納入標準：①年齡18~50歲；②正常足月妊娠（37~42周），入院待產；③既往無抑郁及精神病史；④意識清晰，能夠清楚回答問題。排除標準：①健康狀況差（身體虛弱無法回答問題）；②有嚴重內科疾病史；③有嚴重產科合并癥及并發癥；④存在人格障礙、智力障礙。共收集產婦200例，其中銀川市婦幼保健院140例，中衛市中醫院60例。本研究已通過寧夏醫科大學倫理審查。所有產婦自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 社會人口學及臨床特征 采用自行設計的調查表，由經統一培訓的調查員對住院產婦進行問卷調查，問卷內容包括產婦年齡、產次、孕期并發癥、是否擔憂胎兒性別等。查閱病歷獲得待產時血生化指標（葡萄糖、總蛋白、間接膽紅素、總膽固醇、尿素、肌酐等）。

1.2.2 血清瘦素水平檢測 住院次日清晨（產前）取空腹12 h肘靜脈血4 mL，3000 r/min離心15 min分離血清，-80℃保存備用。采用酶聯免疫分析法（ELISA）測定產婦血清中瘦素含量，試劑盒（人瘦素JYM0737Hu）購自武漢基因美科技有限公司，嚴格按照說明書操作步驟完成。

1.2.3 產后抑郁癥狀調查 在產婦產后3 d和42 d采用愛丁堡產后抑郁量表（Edinburg postnatal depression scale，EPDS）評估抑郁癥狀。EPDS共10個條目，每個條目癥狀描述分為4級（0~3分表示從“無”到“極重”），累計總分0~30分。以總分≥13分判定為有抑郁癥狀[7]。產后3 d由產婦自行填寫；產后42 d采用電話隨訪方式，共隨訪到194例，6例因聯系方式改變而失訪。

1.3 統計學方法數據采用SPSS 16.0進行統計分析。瘦素、EPDS得分等資料呈偏態分布，原始數據采用 M（QL，QU）描述，對原始數據進行反對數轉換后符合正態分布，有抑郁癥狀組與對照組間比較采用獨立樣本t檢驗。轉換后的瘦素與EPDS得分、血生化指標相關性采用Pearson相關分析；然后控制年齡行瘦素與EPDS得分的偏相關分析。產后抑郁癥狀影響因素采用多因素logistic回歸分析，以產后42 d有無抑郁癥狀為因變量，以瘦素、血生化指標（總蛋白、總膽固醇、尿素、間接膽紅素、肌酐及葡萄糖）的原始數據為自變量，變量篩選用強迫引入法。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 產婦血清瘦素水平本次調查產婦200名，年齡 19~44歲，平均（28.55±4.34）歲。 共檢測163例產婦血清瘦素水平，剔除超過檢測范圍的無效數據10例，有效數據153例，其年齡19～44歲，平均（28.70±4.38）歲。產前血清瘦素含量為 1.03～12.22 μg/L，中位數 1.45（1.28，1.88）μg/L，正態性轉換后平均-0.78±0.32。不同年齡、民族、人均月收入、居住地、文化程度的產婦之間血清瘦素差異均無統計學意義（均P＞0.05）(見表 1)。

表1 產婦血清瘦素水平

2.2 產后有抑郁癥狀組與對照組產前血清瘦素及生化指標

2.2.1 產后3 d產后 3 d產婦 EPDS得分 0～21分，中位數 8.50（6.00，13.00）分。其中 52 名產婦有抑郁癥狀，EPDS 得分中位數 14.50（13.25，16.00）分；對照組148例，EPDS得分中位數7.00（5.00，6.00）分。正態轉換后比較，有抑郁癥狀組高于對照組，差異有統計學意義（t=-21.443，P＜0.001）。兩組間年齡、民族、人均月收入、居住地及職業差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

產后3 d有抑郁癥狀組產前血清瘦素含量低于對照組，差異有統計學意義（t=2.340，P=0.021）；生化指標兩組間差異均無統計學意義（均P＞0.05）（見表 2）。

表2 產后3 d有抑郁癥狀組和對照組產前血清瘦素及生化指標

2.2.2 產后42 d產后42 d產婦EPDS得分3～21分，中位數 7.00（5.00，11.00）分。其中 30 例有抑郁癥狀，EPDS 得分 14.50（13.00，17.00）分；對照組164 例產婦，EPDS 得分 7.00（4.25，9.00）分。 正態轉換后比較，有抑郁癥狀組高于對照組，差異有統計學意義（t=-20.315，P＜0.001）。兩組間年齡、民族、人均月收入、居住地及職業差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

產后42 d有抑郁癥狀組產前血清瘦素低于對照組，差異有統計學意義（t=4.176，P＜0.001）；生化指標兩組間差異均無統計學意義（均P＞0.05）（見表 3）。

產后3 d有抑郁癥狀的產婦中有8例在產后42 d隨訪中仍存在抑郁癥狀，其產前瘦素水平中位數為 1.01（0.96，1.14）μg/L；22 例為之前 EPDS得分較低而產后42 d時有抑郁癥狀，其產前瘦素水平 1.24（1.15，1.40）μg/L；44 例為產后 3 d 有抑郁癥狀而產后42 d時EPDS得分較低，其產前瘦素水平 1.40（1.29，1.77）μg/L。三者之間瘦素水平差異有統計學意義（F=8.267，P=0.001），其中產后3 d與42 d都抑郁者低于只產后3 d抑郁者 （P=0.001），與只產后42 d抑郁者差異無統計學意義（P=0.182），只產后3 d抑郁者高于只產后42 d抑郁者（P=0.013）。

表3 產后42 d有抑郁癥狀組和對照組產前血清瘦素及生化指標

2.3 血清瘦素含量與EPDS得分的相關性產前瘦素水平與產后 3 d EPDS得分（r=-0.199，P=0.014）、產后 42 d EPDS 得分（r=-0.254，P=0.002）分別呈負相關，與年齡（r=0.222，P=0.006）呈正相關。產后3 d EPDS得分與總蛋白呈正相關（r=0.154，P=0.040），與總膽固醇（r=-0.199，P=0.008）、年齡（r=-0.157，P=0.027）呈負相關。 瘦素、EPDS得分與間接膽紅素、尿素、葡萄糖等生化指標均無統計學相關性（P＞0.05）。控制年齡后，偏相關分析示瘦素與產后3 d EPDS得分呈負相關（r=-0.176，P=0.033）。

2.4 產后抑郁癥狀影響因素多因素logistic回歸分析顯示，產前瘦素水平與產后42 d抑郁癥狀有統計學關聯（OR=0.026，P=0.001）（見表 4）。

表4 產后42 d抑郁癥狀影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

瘦素是脂肪細胞分泌的多肽類激素，主要在減少攝食、增加能量消耗和抗肥胖中發揮重要作用[8]，并對很多疾病的發生和發展產生影響[9-11]。有研究報道抑郁癥患者血漿素瘦水平顯著低于正常對照，而隨著抑郁癥狀的緩解，血漿瘦素水平會逐漸上升[12]。也有研究得出相反結論，即瘦素水平越高，抑郁癥越嚴重[13]。本研究發現，產后3 d或產后42 d有抑郁癥狀的產婦產前血清瘦素水平均低于對照組。且產后3 d有抑郁癥狀的產婦，其產前瘦素水平如較高，其抑郁癥狀可隨時間推移而緩解，而產后3 d無抑郁癥狀的產婦，其產前瘦素水平越低，以后出現抑郁癥狀的可能性就越大。多因素logistic回歸分析結果顯示，高水平瘦素是產后抑郁癥狀的保護因素，提示產前血清瘦素水平低下可能與產后抑郁癥狀發生有關，這與安磊等[14]的研究結果相似。目前臨床研究與動物實驗均發現瘦素水平及其動態變化與抑郁癥的發生密切相關[15]。而本研究發現產前血清瘦素水平低下與產后抑郁癥狀的出現存在關聯性，推測其原因可能是分娩后產婦瘦素水平驟減[15]，產前瘦素水平較低的產婦其產后瘦素水平可能仍低于產前瘦素水平較高的產婦，即產前瘦素水平可能影響產后瘦素水平，以致出現產后抑郁癥狀。此外，本研究發現產后3 dEPDS得分與總膽固醇水平呈負相關，這與封敏等[16]報告的總膽固醇水平降低可致抑郁癥狀結果一致，可能是因為分娩后產婦常出現食欲不振，體重下降等癥狀，以致一些與體重有關的脂蛋白（瘦素、總膽固醇等）分泌減少，而這些脂蛋白可能通過某種機制參與PPD的發生[17]，從而出現產后抑郁癥狀。

瘦素引起產后抑郁癥狀的作用機制目前尚不清楚，綜合多項研究發現可能存在兩種機制：一是瘦素可能與單胺類神經遞質的含量相關，大量研究報道抑郁癥狀的產生與體內單胺類神經遞質降低有關[18-20]，女性在分娩前后體內的內分泌系統發生劇烈變化，產婦身體內的瘦素水平快速下降，特別是在分娩后42 d之內，瘦素通過上調體內單胺類神經遞質在下丘腦中的回收過程降低大腦中單胺氧化酶的活性，以改變中樞神經系統中5-羥色胺、多巴胺和去甲腎上腺素等的釋放和傳遞過程，導致PPD發生[21]，從而出現抑郁癥狀；二是瘦素可能通過調節丘腦-垂體-腎上腺軸 （hypothalamicpituitary-adrenal axis，HPA）而改善抑郁癥狀，研究發現抑郁癥發生與HPA軸功能亢進有關[17]，HPA軸激活后釋放大量的糖皮質激素（glucocorticoid，GC），GC可刺激瘦素表達增加[22]，而瘦素作為調節攝食與維持機體代謝的激素，又可促進下丘腦促腎上腺皮質激素釋放激素 （corticotropin releasing hormone，CRH）的分泌，但在持續強度刺激下，過高水平的CRH可通過負反饋調節抑制HPA軸的激活，以致降低GC的刺激作用，瘦素水平急劇降低從而引起抑郁癥狀出現。

近年來產后抑郁的發生率逐年增高[23]，嚴重影響女性的生活質量甚至生命安全，增加社會經濟負擔，已成為不可忽視的公共衛生問題。而本研究發現低水平的血清瘦素與產后抑郁癥狀存在相關性，這可能有助于產后抑郁癥狀的早期發現以及預防。本研究存在一定不足：一是產后3 d由產婦自行填寫量表，而產后4 d天采用電話隨訪方式，調查方式不同可能會使結果出現一定偏倚；二是僅采用EPDS量表評估抑郁癥狀，而未由專科醫師診斷PPD；此外，本研究只檢測了產婦住院時血清瘦素水平，未連續測定分娩后瘦素的變化，不能對血清瘦素水平動態變化與產后抑郁癥狀發生與發展的關系作更進一步說明。因此，對于血清瘦素與PPD的關系有待進一步研究。