張仲景煩躁證治用藥規律淺析

戴希勇 魏開建

福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350001

煩躁為證名，煩指心中煩悶有熱感，躁指身體躁動不安，煩與躁可有先后之別，先煩后躁者稱煩躁，先躁后煩著稱躁煩。《中醫大辭典》中對煩躁的定義為:煩為心熱，郁煩；躁為躁急，躁動[1]。現代醫學對煩躁患者多使用鎮靜藥物進行干預，但大部分鎮靜藥物具有成癮性及一定副作用，且停藥易復發，長期用藥易出現不良反應[2]。中醫藥在治療煩躁方面具有明顯的優勢。《傷寒論》與《金匱要略》中對煩躁論述頗多，方證兼備，通過對其用藥規律的分析，可為臨床診療提供借鑒。

1 煩躁條文及方劑統計分析

煩躁是《傷寒論》中出現頻率第2的癥狀[3]，張仲景雖然無專篇論述煩躁，但據筆者統計，通過對“煩躁”、“煩”、“躁”、“心煩”、“心中煩”、“燥煩”、“煩躁欲死”、“煩亂”、“煩驚”、“煩疼”等詞進行檢索，《傷寒論》、《金匱要略》中有113條原文涉及煩躁的論述。其中治法方劑兼備的條文共64條，涉及方劑46首，用藥63味。

《傷寒論》與《金匱要略》中治療煩躁的方劑共有46首，包括桂枝湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝附子湯、去桂加白朮湯、桂枝加黃芪湯、白虎加人參湯、白虎加桂枝湯、麻黃湯、麻黃加朮湯、大青龍湯、小青龍加石膏湯、甘草干姜湯、干姜附子湯、五苓散、茯苓四逆湯、梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、梔子厚樸湯、梔子干姜湯、小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、小建中湯、大陷胸湯、文蛤散、甘草瀉心湯、甘草附子湯、大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯、黃連阿膠湯、吳茱萸湯、豬膚湯、白通加豬膽汁湯、豬苓湯、烏梅丸、瓜蒂散、赤豆當歸散、侯氏黑散、酸棗仁湯、枳實芍藥散、竹皮大丸、腎氣丸。

由表1可知，太陽經內涉及煩躁的方劑便有24首，乃諸經之魁首，其方大致可分為四類：其一、治外邪入侵，衛氣不宣，陽氣內郁，郁熱內擾心神所致之煩躁，以桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯等為代表；其二、治在表之邪未解，內有膀胱蓄水，胃乏津液不和所致之煩躁，以五苓散等為代表；其三、誤治后邪熱留擾胸膈所致之煩躁，有虛實之分，以梔子豉湯類、大陷胸湯等為代表；其四、誤治致陽氣虛損，心神不得收斂溫養，浮越于外所致之煩躁，以甘草干姜湯，干姜附子湯等為代表。陽明經以承氣湯類為代表，治陽明腑實，燥熱上擾心神所致之煩躁。少陽經以小柴胡湯類為代表，治樞機不利，膽火內郁，上擾心神所致之煩躁。少陰經多見本虛標實，或陽虛致寒濁中阻，中焦氣機逆亂而致煩躁(如吳茱萸湯證)，或腎陰虧虛不能上濟心火，心火獨亢于上而致煩躁(如黃連阿膠湯證)，或陰陽皆虛，陰不系陽，虛陽擾心而致煩躁(如白通加豬膽汁湯證)。厥陰經主論有形之邪阻遏陽氣，陽郁而濁陰不降之煩躁，其代表方為瓜蒂散。《金匱要略》所用方劑雖多，然其與《傷寒論》相通，可參上文。

表1 《傷寒論》《金匱要略》中涉及“煩躁”條文統計

2 《傷寒論》《金匱要略》治療煩躁藥物統計結果

2.1 藥物頻率、配伍分析 筆者將46首方劑中涉及藥物全部列出，共得227味，除去重復的藥物后，統計出46首方劑共運用了63種中藥(表2)，其中出現頻數超過3的共有19味，占整體達70.04%。通過分析表2藥物的功效及組方特點，可見張仲景治療煩躁時可謂八法并用。汗法見于麻黃湯類，以麻黃、桂枝發汗驅邪，透熱宣郁；吐法見于瓜蔞散，以瓜蔞涌吐痰實；下法見于承氣湯類，以大黃、芒硝、枳實、厚樸攻逐燥實，通腑泄熱；和法見于柴胡湯類，以柴胡、黃芩樞利肝膽，暢達氣機；溫法見于甘草附子湯等，以附子補火助陽；清法見于梔子豉湯類，以梔子苦寒直折邪熱；消法見于枳實芍藥散等，以枳實行氣散結，芍藥和血止痛；補法見于小建中湯、酸棗仁湯等，以補虛扶正，旨在使正盛而驅邪外出。

表2 張仲景治療煩躁46首方劑中藥物頻數、頻率統計結果

續表2

2.2 藥物四氣、五味分析 筆者將表2出現頻數前19味藥物性味歸經以《中藥學》[4]為準整理為表3。將“大寒”、“微寒”并入“寒”，“大熱”并入“熱”，“微溫”并入“溫”，統計藥物四氣、五味的頻數、頻率。由表4可知，寒性乃諸氣之首，比例高達42.11%，其次則是溫性藥物，占36.84%。若將四氣劃分為溫熱、寒涼、平三大類，性屬溫熱的“微溫”、“溫”、“熱”、“大熱”的藥物占整體將近一半，達47.37%;性屬寒涼的“涼”、“微寒”、“寒”、“大寒”的藥物也占42.11%；性屬“平”的藥物占10.53%。其中“微溫”、“溫”、“熱”與“大熱”藥物頻數為9，“涼”、“微寒”、“寒”與“大寒”藥物頻數為8，可見張仲景治療煩躁不拘于寒涼，而善于寒熱并用，靈活加減。其治三陰病證之煩躁，多以附子、干姜、桂枝辛溫復陽；治三陽病證之煩躁，其寒溫并用，或以辛溫之藥宣閉開竅，發汗透熱，或以苦寒直折里熱，解郁除煩，或寒溫合法，外宣內清，表里雙解。張仲景以寒溫祛邪時亦不忘扶正，其善用生姜、大棗、甘草調和中州，使正氣生化有源，正盛邪自去。

表3 張仲景治療煩躁使用頻數前19味藥物性味、歸經統計結果

2.3 藥物五味分析 由表4可見，張仲景治煩躁用藥的五味屬性，辛、苦(將微苦歸入苦味之中)、甘味之藥居于前列，分別為30.00%、30.00%、26.67%。再結合藥物四氣分析，發現張仲景治療煩躁運用苦辛寒溫之品居多；另外，甘味藥物占26.67%，甘味和中，“人參、甘草、大棗”三藥合用，乃固護脾胃，使陽氣生化有源，溫養心神，斂神于內，不致心神浮越于外而生煩躁之證。諸藥合用，寒溫并舉，陰陽調和，則神有所養，不為外邪所擾，則煩躁自去。

2.4 藥物歸經分析 由表5可見，張仲景治療煩躁的藥物涉及十二正經中的十一條，通過對比頻數與頻率，發現前4為脾經、肺經、心經、胃經，分別為21.31%、19.67%、14.75%、14.75%；脾胃二經皆入前4，其兩者共計頻數為23，頻率達36.07%，體現了張仲景重視脾胃以及扶正祛邪的學術思想，脾胃乃后天之本，氣血生化之源，心主神志，卻離不開血氣的充養。肺主一身之氣，其布輸衛氣，外達皮毛，溫養分肉，充養皮膚，調節腠理，乃一身陰陽氣機之司。心主神志，主司意識情志，其受邪則見煩躁。根據藥物歸經的統計分析，可以說明煩躁病位在心，但與肺、脾、胃等臟腑皆有關聯。

綜上所述，通過對《傷寒論》及《金匱要略》中涉及煩躁的113條原文與46首方劑的統計分析可以看出，整體上張仲景治煩躁并不拘于寒涼，而是寒溫并舉，甘苦辛齊進，從心、脾、胃、肺論治。煩躁之病機乃在陰陽氣機之不和，或因陽郁于內而熱擾心神，或因陽虛心神失養而心神外越，或因實邪躁熱內擾心神，不一而足。然不論病因為何，張仲景皆有應對之法，其治法紛繁，包含了后世所謂的汗、吐、下、和、溫、清、消、補等“醫門八法”。通過對張仲景治療煩躁的條文、方劑、藥物進行統計分析，有助于總結張仲景治療煩躁遣方用藥規律，為提高臨床治療煩躁的療效奠定基礎。