HEOS宮腔鏡微剪分離術在治療宮內節育器嵌頓中的應用價值

陳云燕 王家建 沈企隆

放置宮內節育器是育齡婦女最常用的避孕方式[1]，其有效率高，不良反應少,且取出后對生育無影響，但可發生節育器嵌頓。既往節育器嵌頓多見于圍絕經期和絕經后婦女，但隨著近年二孩政策的實施，育齡婦女取環時發現的節育器嵌頓比例逐年上升[2]。嵌頓節育器目前主要的治療方法為宮腔鏡下取出。但是傳統宮腔鏡無法在完全直視下進行，易發生取環失敗甚至子宮穿孔等。HEOS宮腔鏡是一種新型雙重宮腔鏡手術系統，可以直視下取出嵌頓節育器，提高了手術的效果和安全性。本研究通過比較HEOS宮腔鏡與傳統宮腔鏡治療宮內節育器嵌頓的臨床效果，探討HEOS宮腔鏡在宮內節育器嵌頓治療中的應用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2018年6月在本院婦科收治的63例宮內節育器嵌頓患者作為研究對象。納入標準：（1）三維超聲提示宮內節育器嵌入子宮肌層（未穿透子宮漿膜層）；（2）所有患者簽署知情同意書。排除標準：（1）生殖道急性感染期。（2）有嚴重內科疾病，不能耐受手術。（3）嚴重宮頸瘢痕，不能充分擴張。根據三維超聲影像，將節育器嵌入肌層至子宮內膜深度＜3 mm稱為淺肌層嵌頓，嵌入肌層至子宮內膜深度≥3mm為深肌層嵌頓。因深肌層嵌頓并穿透子宮漿膜層者建議行腹腔鏡手術，故此類患者未納入本研究。

將所有患者根據手術方式分為兩組。觀察組為HEOS宮腔鏡治療32例。對照組為傳統宮腔鏡治療31例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究均經患者知情同意并經本院倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備 進行常規體檢，血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、術前四項、白帶常規、心電圖、盆腔X線攝片等，排除麻醉及手術禁忌證。對于絕經后婦女宮頸管不易擴張者術前半小時給予間苯三酚針80mg（武漢人福藥業有限責任公司，國藥準字H20057106）靜脈推注軟化宮頸，有利于術中宮頸擴張。

1.2.2 手術方法 所有手術均由經過嚴格培訓后有手術資質的醫師完成。全程在B超監護下進行。兩組患者全身靜脈麻醉后，取膀胱截石位，常規消毒，暴露宮頸。（1）觀察組：采用法國攝普樂-高美格公司生產的HEOS系統套裝完成。膨宮介質為0.9%氯化鈉注射液或甘露醇，術中記錄膨宮介質差值（膨宮介質入量與出量差）。宮頸擴張至9.5～10號，置入HEOS宮腔鏡，充分膨宮后檢查宮腔形態，宮內節育器嵌頓位置以及嵌頓程度。選用HEOS宮腔鏡3mm微型單開尖剪在直視下剪開分離節育器嵌頓部位周邊的子宮內膜及肌層組織，暴露出嵌頓節育器，隨即更換使用2×3teeth抓鉗，將節育器鉗夾住并輕輕牽拉，松動周圍組織，判斷剩余嵌頓節育器的深度，至取出嵌頓的節育器。過程中避免暴力牽拉。術中如創面有明顯的動脈出血，可以用HEOS 3mm雙極電凝電極準確電凝止血[3]。（2）對照組：采用國產沈大ZG-1傳統宮腔鏡下取環，膨宮介質為甘露醇，記錄膨宮介質差值。宮頸擴張至7.5號后置入宮腔鏡，觀察宮腔形態，明確節育器嵌頓位置，采用針狀電極分離節育器嵌頓周圍子宮肌層組織，取出宮腔鏡，探入異物鉗或取環鉤，鉗夾或牽拉節育器，如未能一次取出，需再次置入宮腔鏡，反復以上操作直至將節育器取出。如有明顯創面出血，針狀電極電凝止血。

1.3 觀察指標 術后觀察兩組患者生命體征、腹痛、陰道流血等自覺癥狀；比較兩組患者手術時間、術中出血量、膨宮介質差值、手術成功率、手術并發癥發生率及住院時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量及膨宮介質差值比較 見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量及膨宮介質差值比較

由表2可見，觀察組患者手術時間、術中出血量及膨宮介質差值均少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者手術成功率、并發癥發生率及住院時間比較 見表3。

表3 兩組患者手術成功率、并發癥發生率及住院時間比較

由表3可見，觀察組患者手術成功率高于對照組，手術并發癥發生率低于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0．05）。觀察組失敗1例；對照組失敗4例，2例術中更換為HEOS宮腔鏡后成功取出節育器。觀察組發生宮腔粘連1例；對照組發生子宮穿孔1例，TURP綜合征1例，感染2例，宮腔粘連2例。

3 討論

放置宮內節育器通過改變子宮內生化環境，影響受精卵著床，從而達到避孕效果，對比避孕套、避孕藥等方式，其更加安全、方便，在臨床中應用較普遍[4-5]。但常由各種因素導致節育器嵌頓，出現一系列并發癥，長時間的擠壓導致肌層嵌頓加深，甚至發生子宮穿孔[6]。尤其是絕經后婦女，由于卵巢功能減退，子宮萎縮，節育器易嵌頓于肌層中，給取環帶來極大困難[7]。傳統的宮腔鏡可以觀察宮腔形態，了解節育器嵌頓位置，利用針狀電極松懈嵌頓節育器周邊子宮肌層，但不能在直視下取環，牽拉過程中可能發生斷裂，造成節育器殘留，甚至取環失??；同時傳統宮腔鏡易發生子宮穿孔、出血、感染、TURP綜合征、術后宮腔粘連等并發癥，手術過程亦受到膨宮介質、手術時間、手術視野等限制。如何在傳統宮腔鏡基礎上更加安全、有效的取出嵌頓的宮內節育器，給醫務人員帶來了思考。

HEOS是一種新型手術器械，為平行視野宮腔鏡，除了傳統宮腔鏡的基本功能外，配備了可插入單極或雙極宮腔鏡的13-Fr工作通道，以器械（冷刀）為主，電切為輔，兩者可有效相結合[8-9]。目前在國際、國內發展方興未艾。其利用光學特點，將傳統的直鏡視野系統改為平行視野系統，將直線空間讓給手術操作系統，使器械的操作空間最大化，并可以清楚顯示傳統宮腔鏡操作中的部分盲區 。而且，HEOS宮腔鏡具有多種手術器械類型，尤其是冷器械，如：微型手術剪、雙開抓鉗、雙開彎剪、2×3teeth抓鉗等，大大增強了手術器械可使用的功能，拓寬了冷器械的應用空間。近年國內研究將HEOS宮腔鏡用于子宮黏膜下肌瘤、子宮縱隔、宮腔粘連等治療，并取得了很好的效果[10]。國外文獻也報道HEOS宮腔鏡下切除宮腔胎盤殘留是一種安全有效的方法，同時避免了化學性損傷[11]。本研究應用HEOS宮腔鏡治療宮內節育器嵌頓，與傳統宮腔鏡比較，其通過操作孔道可以直接更換器械，鏡體無需反復進出宮腔，減少感染風險；加長的器械鉗口使操作控制更靈活；分離嵌頓節育器周圍粘連、抓取節育器更有效；節省手術時間，減少水中毒發生；HEOS宮腔鏡配置冷器械，可以有效的冷切割，避免了電熱損傷，能更好地保護子宮內膜，減少術后粘連發生[12-13]，而且其對膨宮介質無特殊要求。

本研究通過HEOS宮腔鏡治療宮內節育器嵌頓，其手術時間、術中出血量、膨宮介質用量、手術成功率、手術并發癥發生率及住院時間均優于傳統宮腔鏡組，差異有統計學意義。對照組有2例患者傳統宮腔鏡取環失敗，術中更換為HEOS宮腔鏡，成功取出節育器。周靜等[14]通過應用HEOS宮腔鏡對165例宮內疾病患者進行手術治療研究分析,得出HEOS宮腔鏡手術成功率高、并發癥少、并減少了子宮內膜熱損傷，與本研究結果相符。術中失敗1例，分析原因，考慮該患者絕經時間長，生殖器官極度萎縮，宮頸口狹小堅韌，無法置入13Fr HEOS系統套裝管鞘，手術失敗。但其余12例絕經后婦女均取環成功，故對絕經后女性應用HEOS宮腔鏡需首先對宮頸條件進行充分評估，并做好術前預處理。

綜上所述，HEOS宮腔鏡治療宮內節育器嵌頓優于傳統宮腔鏡，值得臨床推廣。