超聲引導下胸椎旁神經阻滯在胸腔鏡手術中的應用

胡俊峰 王強 陳磊 仇秋蘋

【摘要】 目的 研究超聲引導下胸椎旁神經阻滯在胸腔鏡手術中的應用效果。方法 96例行胸腔鏡手術患者， 隨機分為觀察組與對照組， 各48例。對照組采用阿片類藥物靜脈自控鎮痛， 觀察組采用超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯鎮痛。對比兩組患者術前及術后的炎性指標[白細胞介素-6 （IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]水平、術后視覺模擬評分法（VAS）評分和不良反應發生情況。結果 術前， 兩組患者的IL-6、TNF-α水平對比， 差異均無統計學意義（t=0.405、0.298， P=0.686、0.873>0.05）;術后6 h， 觀察組IL-6、TNF-α水平均低于對照組， 差異均具有統計學意義（t=13.959、4.566， P=0.000、0.000<0.05）。對照組VAS評分為（3.91±0.65）分， 觀察組VAS評分為（2.56±0.41）分， 觀察組VAS評分低于對照組， 差異具有統計學意義（t=12.170， P=0.000<0.05）。觀察組不良反應發生率6.25%低于對照組的20.83%， 差異具有統計學意義（χ2=4.360， P<0.05）。結論 在胸腔鏡手術中應用超聲引導下胸椎旁神經阻滯能夠有效緩解患者疼痛， 減少炎癥反應和不良反應發生情況， 有利于提高患者的治療效果和生活質量， 具有臨床應用價值。

【關鍵詞】 超聲引導;胸椎旁神經阻滯;胸腔鏡手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.025

胸腔鏡手術是近幾年臨床應用較為廣泛的胸科手術治療方法， 具有創傷小、術后恢復快等優點， 但術后仍存在劇烈的疼痛， 給患者的術后恢復和身心健康帶來極大的影響。臨床上常用的鎮痛藥物為阿片類藥物， 能夠緩解患者的疼痛， 但用藥后患者易出現惡心、嘔吐等不良反應， 效果欠佳;而超聲引導下胸椎旁神經阻滯不僅可減輕患者的疼痛， 還能減少不良反應情況的發生[1]。本次研究對選取的本院行胸腔鏡手術患者分別采用超聲引導下胸椎旁神經阻滯鎮痛與靜脈泵注阿片類藥物鎮痛， 觀察其應用效果， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院在2016年10月～2018年12月收治的行胸腔鏡手術患者96例， 將其隨機分為觀察組與對照組， 各48例。對照組中男28例， 女20例;年齡32～65歲，?平均年齡（42.86±7.52）歲;平均手術時長（89.36±11.69）min。觀察組中男27例， 女21例;年齡31～66歲， 平均年齡（41.22±8.28）歲;平均手術時長（90.37±12.32）min。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。排除標準：明確肺部惡性腫瘤患者， 嚴重心、肺、肝、腎功能不全患者， 呼吸系統感染患者， 慢性疼痛患者， 長期服用鎮痛藥物者， 局部麻醉藥過敏者。

1. 2 方法 兩組患者均采用雙腔氣管插管靜吸復合全身麻醉。對照組患者采用阿片類藥物靜脈鎮痛：舒芬太尼1 μg/（kg·d） 加托烷司瓊6 mg稀釋至100 ml， 背景劑量2 ml， 單次劑量2 ml， 鎖定時間15 min， 維持48 h。觀察組患者采用超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯鎮痛：協助患者取健側側臥位， 對皮膚進行消毒后， 于手術切口肋間隙進行穿刺， 在超聲引導下對橫突、肋橫突韌帶定位， 沿外側肋間將穿刺針刺入胸椎旁間隙， 注入0.375% 羅哌卡因15 ml， 藥物注入時可看到胸膜下壓， 局部麻醉藥物在椎旁間隙內擴散， 隨后置入導管2～3 cm， 回抽無血后退針固定導管， 待阻滯區域有明顯麻木感后， 可認為神經阻滯效果顯現;0.25%羅哌卡因100 ml， 背景劑量2 ml， 單次劑量2 ml， 鎖定時間15 min， 維持時間48 h。

1. 3 觀察指標 對比兩組患者術前及術后6 h的IL-6、TNF-α水平、術后VAS評分以及不良反應發生情況。不良反應包括惡心嘔吐、呼吸抑制、肺不張等[2]。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者術前及術后6 h的IL-6、TNF-α水平對比術前， 對照組IL-6水平為（64.53±7.83）pg/ml， 觀察組IL-6水平為（63.91±7.14）pg/ml;對照組TNF-α水平為（1.02±0.83）ng/ml，?觀察組TNF-α水平為（1.06±0.42）ng/ml。術后6 h， 對照組IL-6水平為（96.91±5.14）pg/ml， 觀察組IL-6水平為（81.25±5.83）pg/ml;對照組TNF-α水平為（2.13±0.65）ng/ml， 觀察組TNF-α水平為（1.62±0.42）ng/ml。術前， 兩組患者的IL-6、TNF-α水平對比， 差異均無統計學意義（t=0.405、0.298， P=0.686、0.873>0.05）;術后6 h， 觀察組IL-6、TNF-α水平均低于對照組， 差異均具有統計學意義 （t=13.959、4.566， P=0.000、0.000<0.05）。

2. 2 兩組患者術后VAS評分對比 對照組VAS評分為（3.91±0.65）分， 觀察組VAS評分為（2.56±0.41）分， 觀察組VAS評分低于對照組， 差異具有統計學意義（t=12.170， P=0.000<0.05）。

2. 3 兩組患者的不良反應發生情況對比 對照組患者中發生5例惡心嘔吐、2例呼吸抑制、3例肺不張， 不良反應發生率為20.83%;觀察組患者中發生2例惡心嘔吐、1例肺不張， 不良反應發生率為6.25%。觀察組不良反應發生率低于對照組， 差異具有統計學意義（χ2=4.360， P<0.05）。

3 討論

隨著醫療技術的不斷發展， 胸腔鏡手術也應運而生。相比起傳統的開胸手術而言， 胸腔鏡手術具有創傷小、疼痛少和效果好等優勢， 但術后仍存在一定的疼痛感， 術后留置引流管、手術切口、神經縫合以及擴張器牽拉均會使患者的肋間神經疼痛， 術后造成的創傷會使外周和中樞神經的痛覺敏感度加劇， 使疼痛反應增強， 影響到患者的呼吸功能， 易發生呼吸窘迫、肺部感染、肺不張等肺部并發癥[3]。有研究表明， 患者圍術期給予多模式的鎮痛能夠減輕術后疼痛感， 臨床上常用的鎮痛藥物為阿片類藥物， 但鎮痛不完善， 且不良反應較多。神經阻滯鎮痛中包括胸椎旁神經阻滯、肋間神經阻滯和胸段硬膜外阻滯， 以往胸腹部手術較為常用的是全身麻醉復合胸段硬膜外阻滯， 雖然能夠鎮痛， 但會影響到患者的血流動力學情況， 而超聲引導下胸椎旁神經阻滯具有安全性高、阻滯效果好和并發癥少等優勢， 能夠起到減少不良反應和緩解疼痛感的作用， 并且可抑制炎性因子， 改善炎癥情況[4， 5]。

患者術后出現的炎癥情況會使其疼痛加劇， 炎性因子能夠直接刺激到傷害性感受器， 傷害性信號會傳到中樞神經系統， 增加中樞神經系統的致敏性， 使炎癥反應不斷加劇， 最終導致患者產生疼痛感。超聲引導下胸椎旁神經阻滯僅通過一個間隙就可阻隔患者多條肋間神經， 同時達到了減少操作次數和降低對患者的損傷， 在超聲引導下可提高定位準確率和安全性， 采用超聲引導下胸椎旁神經阻滯可準確觀測到椎旁間隙的深度， 有利于將藥物安全注入到患者的椎旁間隙， 抑制疼痛應激反應， 達到緩解炎癥反應的效果， 并且羅哌卡因屬于長效酰胺類局部麻醉藥物[6， 7]， 可對神經興奮傳導產生阻斷性， 不會影響到患者的運動神經， 還能夠減少患者術后產生嘔吐、惡心等不良情況， 從而緩解患者的疼痛感。

本次研究結果顯示， 術前， 兩組患者的IL-6、TNF-α水平對比， 差異均無統計學意義（t=0.405、0.298， P=0.686、0.873>0.05）;術后6 h， 觀察組IL-6、TNF-α水平均低于對照組， 差異均具有統計學意義（t=13.959、4.566， P=0.000、0.000<0.05）。對照組VAS評分為（3.91±0.65）分， 觀察組VAS評分為（2.56±0.41）分， 觀察組VAS評分低于對照組， 差異具有統計學意義（t=12.170， P=0.000<0.05）。觀察組不良反應發生率6.25%低于對照組的20.83%， 差異具有統計學意義（χ2=4.360，?P<0.05）。

綜上所述， 在胸腔鏡手術中應用超聲引導下胸椎旁神經阻滯能夠緩解患者的疼痛感， 減少炎癥反應和不良反應發生情況， 有利于提高患者的治療效果和生活質量， 值得臨床應用。

參考文獻

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[收稿日期：2019-01-23]